Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Невиношування і переношування вагітності
Невиношування вагітності
Лікування при загрозі переривання вагітності в І та II триместрах

Перший триместр вважається найскладнішим та визначальним періодом в перебігу вагітності. Тому Лікування в цей час повинне проводитись із врахуванням можливості тератогенного або ембріотоксичного ефектів на плід від тих чи інших медикаментів. У зв’язку із значною кількістю самовільних викиднів в 2-4 тижні вагітності, які обумовлені хромосомною патологією ембріона, проведення зберігаючої терапії в ці терміни не є виправданим.

Лікування вагітних з ускладненим невиношуванням вагітності слід розпочинати до появи клінічних ознак загрози переривання вагітності. Необхідна рання госпіталізація для проведення повного обстеження, з’ясування можливої причини патології і призначення, патогенетично обгрунтованого, лікування. Медикаментозні засоби, в тому числі і гормональні, призначаються за суворими показаннями та в мінімальних дозах.

При загрозі переривання вагітності в І триместрі, незалежно від причини, лікування повинне бути комплексним:

1. Постільний режим.

2. Лікувально-охоронний режим забезпечується призначенням седативних речовин (відвар або настій пустирника чи валеріани). В II триместрі вагітності можливе застосування триоксазину, тозепаму, седуксену.

3. Спазмолітична терапія призначається всім хворим незалежно від етіології Невиношування вагітності: но-шпа 0,04 г - 3 рази на добу або свічки із папаверіном гідрохлоридом 0,02 г - 3-4 рази на добу. Виразність больового симптому потребує використання спазмолітиків шляхом внутрішньом’язового Введення.

4. Проведення гормональної корегуючої терапії показане в разі підтвердження гормональної недостатності як причини невиношування вагітності. Профілактичне призначення гормональних препаратів недоцільне. Препарати та їх дози підбираються в залежності від терміну вагітності і результатів обстеження.

5. Використання немедикаментозних методів лікування: голкорефлексотерапія, іонофорез, ендонозальна гальванізація, електроанальгезія.

6. Імунотерапія - алотрансплантація шкіряного клаптя та імунотерапія лімфоцитами чоловіка.

Жінкам, що мають гіпофункцію яєчників, генітальний інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів з 5 тижнів вагітності призначають незначні дози мікрофоліну 0,0125-0,025мг на добу. З 7 тижнів вагітності до лікування додають турінал (аллілестренол) 0,005г (1-2 таблетки) на добу. Замість туріналу можливе використання 0,1% розчину прогестерону, в індивідуальному дозуванні; утрогестон (по 200-600 мг на добу до 12 тижнів вагітності).

У випадках недостатньої продукції ХГ внутрішньом’язово вводять хоріогонин 750-1000 Од 2 рази на тиждень. При звичному невиношуванні відразу після діагностування вагітності (але не пізніше 8 тижня вагітності) показане введення 10000МО профазі з продовженням призначення препарату по 5000 МО двічі на тиждень до 14 тижня вагітності. При загрозі переривання вагітності профазі за наведеною схемою призначається тільки у випадках, коли перші ознаки патології з’явились до 8 тижнів вагітності. Дози гормональних препаратів слід підбирати в залежності від показників гормонального статусу організму. Безконтрольне використання гормональних препаратів завдає невиправної шкоди.

Гормональна терапія проводиться до 15-16 тижнів вагітності, тобто до часу закінчення формування плаценти; являє собою профілактику первинної фетоплацентарної недостатності. В 12-14 тижнів припиняють прийом мікрофоліну, в 15-16 тижнів - туріналу. Відсутність ознак загрози переривання вагітності, а також при нормалізації гормональних параметрів терапія гормональними препаратами може бути припинена і в більш ранні терміни.

При викидні, який розпочався, в 5-10 тижнів вагітності лікування починають з естрогенного гемостазу: в 1-й день внутрішньом’язово вводять 3 рази на добу (через 8 годин) 1 мл 0.1% розчину естрадіолу діпропіонату, на 2-й день - 2 рази (через 12 годин), на 3-4 добу - 1 раз. Після цього можна призначати мікрофолін у поєднанні із гестагенами. Гормональна терапія проводиться поряд із спазмолітичною (но-шпа, баралгін, спазмалгін) та кровозупиняючою (дицинон, етамзілат, вікасол, епсілонамінокопронова кислота) терапіями. Для профілактики фетоплацентарної недостатності призначають 50 мг кокарбоксилази у 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно протягом 10 днів, метіонін по 0,5 г 3 рази на добу, аскорутин по 1 таблетці 3 рази на добу.

При наднирковій гіперандрогенії в комплекс зберігаючої терапії обов’язково додаємо глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон). Бажано лікування розпочинати як підготовку до запланованої вагітності, з метою індивідуального вибору дози препарату і забезпечення повноцінної секреторної трансформації ендометрію. Доцільне призначення невеликих доз гормонів, наприклад, дексаметазону по 0,5 мг або 0,375 мг (1 або 3/4 таблетки) до нормалізації показників екскреції 17-КС з послідуючим поступовим зниженням дози препарату до 0,125 мг. Після нормалізації рівня екскреції 17-КС у вагітних з гіперандрогенією, діагностованою під час вагітності, лікування кортикостероїдами необхідно продовжувати до 32-33 тижнів, зменшуючи дозу препарату з 28-30 тижнів.

У зв’язку з тим, що у жінок з гіперандрогенією надниркового генезу рівень ендогенного прогестерону перевищує норму, призначення прогестерону при гормональній корегуючій терапії таким хворим не обгрунтоване. В ранні терміни вагітності (5-6 тижнів), при виявленні ознак гіпофункції яєчників у хворих із загрозою самовільного викидня і наднирковою гіперандогенією, необхідна комбінована терапія дексаметазоном (преднізолон) з мікрофоліном. У разі значної яєчникової недостатності доцільне призначення туріналу в індивідуальних дозах (5-10 мг на добу), в залежності від показників гормональних або кольпоцитологічних досліджень. Критичними періодами в перебігу вагітності у жінок з гіперандрогенією є 16, 20 та 28 тижні, коли природньо підвищується рівень екскреції 17-КС за рахунок гормонів наднирників і гіпофізу плоду.

Водночас із гормональною терапією необхідно проводити лікування, направлене на поліпшення матково-плацентарного кровообігу. Голкорефлексотерапію і гіпербарічну оксигенацію таким хворим проводять обережно, в зв’язку з активізацією цими процедурами функції кори наднирників жінки, що призведе до збільшення екскреції 17-КС.

Оскільки при невиношуванні вагітності будь-якого генезу відбуваються порушення імунологічних відносин між організмом матері і плода, в комплекс зберігаючої терапії доцільно включити імунокорегуючі Методи. З 1969 року використовується запропонована Говалло В.І. трансплантація вагітній шкіряного клаптя чоловіка. Пересадка шкіри стимулює появу в сироватці крові вагітних відсутнього блокуючого фактору, що відіграє роль додаткового антигенного стимулу. В 1981 році автор запропонував для лікування самовільних викиднів внутрішньошкірну імунізацію жінки лімфоцитами крові чоловіка. Цей метод має перевагу над пересадкою шкіряного клаптя, пов’язану із простотою виконання, меншою травматичністю і можливістю кількісного обліку антигену, що вводиться.

Для підвищення ефективності лікування жінок з невиношуванням вагітності у всіх термінах використовують турінал - речовину, найбільш ефективно підвищуючу супресорну субпопуляцію Т-лімфоцитів, - з прогестероном і ХГ. Таке комбіноване використання препаратів особливо ефективне при лікуванні звичного невиношування. У ранні терміни вагітності турінал слід призначати в малих дозах (5-15 мг на добу).

Імунодепресивна терапія включає використання плацентарного гама-глобуліну по 5-6 мл внутрішньом’язово, полісолу по 1 столовій ложці 3 рази на добу, глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон). Крім того, проводять внутрішньовенне введення імуносорбентів (поліглюкін, реополіглюкін) 1 раз на тиждень, на курс 5-6 вливань, і десенсибілізуючу терапію.

Методи лікування хворих з істміко-цервікальною недостатністю

Для лікування істміко-цервікальної недостатності використовуються консервативні і оперативні методи. Хірургічні методи корекції розподіляються на 3 групи:

- методи, які звужують функціонально неповноцінне внутрішнє вічко шийки матки (методи Shirodkar, Mc Donald, Любимової);

- зашивання зовнішнього вічка шийки матки (методи Szendi, Baden);

- методи, що утворюють м’язові дуплікатури з боків шийки матки (метод Тер’яна у модифікації Орєхова і Караханової).

Показання для хірургічного лікування:

1. В анамнезі самовільні викидні в II триместрі вагітності та передчасні пологи.

2. Поява структурних змін шийки матки (центрування, скорочення шийки матки, її пом’якшення, розкриття зовнішнього вічка або цервікального каналу) при динамічному спостереженні за хворою.

Протипоказання для хірургічного лікування:

1. Акушерська та екстрагенітальна патологія, при яких виношування вагітності небезпечне для жінки.

2. Кровотеча під час вагітності.

3. Вади розвитку плода, підтверджені при УЗД.

4. Вагітність, що не розвивається.

5. Підвищенний тонус матки.

6. III та IV ступінь чистоти піхви та наявність патологічної та умовнопатологічної мікрофлори з цервікального каналу.

Термін проведення операції визначається індивідуально і залежить від часу виникнення патології, а також особливостей акушерського анамнезу жінки.

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності звичайно проводять при терміні вгітності від 11 до 27 тижнів. Більш сприятливим у подальшому перебігу вагітності є Хірургічне лікування в терміні від 11 до 17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки.

Лікування в післяопераційному періоді проводиться призначенням спазмалітиків (но-шпа 0,04 мг 3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2%-2 мл внутрішньом’язово або в свічках, метацин 0,1%-1 мл 2-3 рази на добу, баралгін 2 мл, ганглерон 2 мл), інгібіторів простогландинів (аспірин по 0,5г 3 рази на добу, індометацин: в І добу по 50 мг 4 рази, в II - по 50 мг 3 рази, в III, IV, V доби — 50 мг на ніч). Токоліз в разі необхідності проводиться призначенням ß-адреноміметиків. З метою підвищення активності окситоцинази та інгібіції іонів кальцію при збудливості матки, використовують 2% розчин сірчанокислої магнезії (200-400 мл) або електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом за допомогою приборів «Ампліпульс-3» та «Ампліпульс-4». В перші 3-4 доби після хірургічної корекції ІЦН, призначається прогестерон 1% розчин 1 мл внутрішньом’язово, показана щоденна обробка піхви 3% розчином перекису водню, 1% водним розчином хлоргексидину, 0,6% розчином гіпосульфату натрію, розчином фурациліну 1-5000.

Антибактеріальна терапія призначається в разі проведення операції при значних структурних змінах шийки матки із пролабуванням плідного міхура, або наявністю ерозії шийки матки. Препаратами вибору є Напівсинтетичні Пеніциліни (ампіцилін 2 г на добу протягом 5-7 діб).

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна може бути виписана під нагляд жіночої консультації через 7 днів після накладання шва на шийку матки. В разі проведення операції в несприятливих умовах (значні структурні зміни шийки матки, пролабуванні плодового міхура) вагітні повинні лікуватись в стаціонарі протягом 1-1,5 місяця після хірургічної корекції.

При спостереженні за вагітною в жіночій консультації або в стаціонарі Огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні. Знімають шви в 37-38 тижнів вагітності.

У випадках малосимптомної патології інколи використовують нехірургічні методи корекції (застосування писаріїв або кільця Гольджи). При значних проявах істміко-цервікальної недостатності писарії або кільця Гольджи можуть призначати після зашивання шийки матки з метою зменшення тиску на шийку і попередження прорізування ниток.