Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Злоякісні новоутворення жіночих статевих органів
Рак яєчників

За частотою виявлення, серед всіх новоутворень жіночих статевих органів, пухлини яєчників займають друге місце, в свою чергу, злоякісні форми серед них зустрічаються в 15-25% випадків.

Злоякісні пухлини можуть утворюватись, як вторинно із доброякісних новоутворень яєчників, так і бути первинно злоякісними. Найчастіше малігнізуються епітеліальні пухлини, значно рідше фіброми, ендометріоїдні новоутворення, пухлини Бренера. Найменша вірогідність малігнізації існує у дермоідних кіст.

Первинно злоякісними пухлинами яєчників є Хоріонепітеліома, незріла тератома, дисгермінома, гонадобластома, недиференційована карцинима.

Клінічні ознаки патології залежать, в основному, від ступеня розповсюдження пухлини та її особистих властивостей. Інколи перехід доброякісного новоутворення в злоякісне відбувається непомітно для хворої, тому майже у 80% жінок злоякісні пухлини діагностуються лише на III-IV стадіях.

Клінічна Класифікація злоякісних пухлин яєчників за стадіями

I стадія - пухлина обмежена яєчником;

Іа стадія - пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає (і - без розриву капсули; іі - з розривом капсули);

Іb стадія - пухлина обмежена обома яєчниками, асциту немає (і - без розриву капсули; іі - з розривом капсули);

Іс стадія — пухлина розповсюджена на один або обидва Яєчники, є асцит, в рідині містяться пухлинні клітини (і - без розриву капсули; іі - з розривом капсули);

II стадія - пухлина розповсюджена на один або обидва яєчники та таз;

ІІа стадія - розповсюдження пухлини на матку, її труби, другий Яєчник;

ІІв стадія - розповсюдження пухлини на інші органи малого тазу;

III стадія - пухлиною вражений один або обидва яєчники із значним метостазуванням в межах черевної порожнини;

IV стадія - пухлина одного або обох яєчників з віддаленими метастазами.

Визначення гістологічного типу пухлини дає можливість визначити ступінь її диференціювання. Наявність або відсутність асциту не дає можливості надати оцінку ступеня розповсюдження первинної пухлини.

Класифікація злоякісних пухлин яєчників за системою TNM (1985)

Т - розповсюдження первинної пухлини;

Т₁ - пухлиною уражений один яєчник, який не втратив рухомості;

Т₂ - пухлиною уражені обидва яєчники, які не втратили рухомості;

Т₃ - пухлина розповсюджена на матку і труби;

Т₄ - пухлина розповсюджена на інші Тканини;

N - регіонарні метастази;

N₀ - парааортальні лімфовузли не збільшені;

N₁ - збільшені парааортальні лімфовузли;

N(-) - гістологічно метастази не знайдені;

N(+) - гістологічно діагностовані метастази;

М - віддалені метастази;

М₀ - ознаки віддалених метастазів відсутні;

М₁ - присутні імплантаційні або інші метастази;

М₁а - метастази визначаються в межах малого таза;

М₁b - метастази знаходяться в межах черевної порожнини;

М₁с - метастази знаходяться за межами черевної порожнини, включаючи ретроперитонеальні (крім парааортальних);

G₁ - пухлина має низький потенціал злоякісності;

G₂ - злоякісність пухлини безсумнівна.

Малігнізація пухлини яєчника супроводжується поєднанням доклінічних проявів, характерних для доброякісних пухлин, зростаючою загальною слабкістю, виразної втрати маси тіла, зниження апетиту, стійких порушень менструального циклу, постійного болю і збільшення розмірів живота. Достовірними клінічними ознаками злоякості пухлини є наявність асциту та гідротороксу. При бімануальному дослідженні в ділянках придатків матки знаходять щільні, неоднорідної консистенції новоутворення.

Знаходження під час УЗД проростання капсули пухлини та метастазів в черевній порожнині переконує в злоякісному характері новоутворення. Підтверджують діагноз дані цитологічного дослідження пунктатів або зливів, отриманих під час пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви, плевральної порожнини, збільшених лімфовузлів.

Цитологічне дослідження проводять, як з метою визначення діагнозу, так і для контролю за ефективністю хіміотерапії та виявлення рецедивів захворювання. Інформативним є також комплексний цитологічний аналіз з проведенням люмінісцентної, фазово-контрастної та суправітальної мікроскопії. Рентгенографічні дослідження дають змогу діагностувати наявність віддалених метастазів в грудній клітці, в кишечнику, визначити рак шлунку (злоякісна пухлина в яєчниках може бути метастатичною при первинному враженні шлунку - рак Крукенберга). За показаннями проводиться пневмопельвіографія, флебографія, каваграфія, лімфографія.

З метою диференційної діагностики та визначення ступеня розповсюдження патології використовують лапароскопію, цистоскопію та ректороманоскопію.

Для субопераційної діагностики злоякісних новоутворень яєчників використовують радіонуклідні Методи дослідження з використанням 198 Au (лімфографія з метою оцінки стану лімфовузлів та виявлення метастазів в печінці та індікаторних доз 32Р, накопичення якого в злоякісних пухлинах надає змогу визначитись у характері пухлинного росту.

Для Лікування хворих із злоякісними пухлинами яєчників використовують оперативне лікування, поєднання хіміо- і гормонотерапії та променеву терапію.

Макроморфологічними ознаками малігнізації пухлини яєчника, які виявляються під час оперативного втручання, є дисемінація по очеревині, наявність асциту, інфільтрація сальника. В таких випадках, не залежно від віку хворої, проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки з придатками та резекцію сальника. При ураженні суміжних органів, питання про обсяг операції і можливість резекції цих органів вирішується індивідуально. В разі неможливості виконання радикальної операції, проводять видалення пухлини в доступних межах, резекцію сальника, частково видаляють метастази.

Проведення хіміотерапії можливе, як на передодні оперативного втручання, з метою покращання умов для виконання операції, так і в післяопераційному періоді для ліквідації незначних осередків пухлин та десимінатів, стабілізації процесу і профілактики рецидивів. Для хіміотерапії використовуються метатрексат, фторурацил, цис-платин, циклофосфан. На сучасному етапі, переважно проводиться поліхіміотерапія: циклофосфан поєднують з фторурацилом; цис-платином; із метатрексатом, фторурацилом. Найчутливіші до хіміотерапії злоякісні муцинозні та серозні пухлини. Значно менший терапевтичний ефект відмічається від хіміотерапії метастатичних пухлин яєчників, гранульозоклітинних пухлин та андробластомі.

Із втіленням в практику антибластомних хімічних препаратів, Променева терапія при раку яєчників стала використовуватись значно рідше. Найбільш чутливі до променевої терапії незріла тератома і дисгермінома. Найбільшу резистентність до неї мають серозні і муценозні пухлини. Гранульозноклітинні пухлини і Текома за чутливістю до променевої дії займають проміжне місце.

У комплексному лікуванні раку яєчника використовують також гормональну терапію, а саме андрогенні препарати (тестостерона пропіонат по 50-100мг 5% розчину щоденно протягом 1,5-2 місяців з переходом на прийом метілтестостерону по 30 мг). Курсова доза андрогенів становить 4-6 г. Гормонотерапія надає лише тимчасовий ефект. Поліпшуючи загальний стан хворих, вона інколи сприяє зменшенню розмірів пухлини.

Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників залежить, як від стадії процесу, так і від гістологічної будови пухлини, віку хворої, проведеного лікування.

Рецидивують злоякісні пухлини яєчників, переважно, протягом 1,5 років після первинного лікування. Частіше за інших виникають рецидиви з метастазами солідних і папілярних пухлин.

При І стадії показник п’ятирічного виживання становить 60-80%, при II- 40-60%, при III - 15-25%, при IV стадії - 10%.