Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Диференційна діагностика гнійних менінгітів

Етіологічна диференційна діагностика первинних гнійних менінгітів, за винятком менінгококового, нерідко представляє великі труднощі. При цьому важливим є комплексне врахування епідеміологічних даних (наявність вогнища інфекції, сезоність, контакт із хворим, вік дитини і т.д.), характерних клінічних проявів захворювання, а також результатів лабораторних досліджень (загальклінічних, бактеріологічного, бактеріоскопічного, серологічного). Основні диференційно-діагностичні розбіжності між первинними гнійними менінгітами наведені в таблиці 2.

В осінньо-зимовий період щорічно різко зростає частота захворювань грипом та іншими ГРВІ, які перебігають із ураженням ЦНС. Прояви порушень функції ЦНС різноманітні та характеризуються від млявості й адінамії до втрати свідомості. Оскільки частота порушень функції ЦНС при грипі й інших ГРВІ носить масовий характер, настороженість лікарів по відношенню до розвитку менінгіту притупляється, яка іноді є причиною діагностичних помилок. Диференційний діагноз між серозними і гнійними менінгітами із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ наведений у таблиці 3.

Крім частого ураження ЦНС при масових захворюваннях на грип та іншими ГРВІ, ці захворювання нерідко протікають з геморагічним синдромом. Крім того, при невмілому проведенні люмбальної пункції і травмуванні інтими отримують ліквор, який забарвлений кров'ю. У цих випадках дослідження ліквору не тільки не допомагає в діагностиці, а ставить нові питання і потребує проведення диференційного діагнозу із внутрішньочерепними крововиливами (таблиця 4).

Діагностика та диференційна діагностика вторинних гнійних менінгітів представляє великих труднощів. Це обумовлено тим, що їхній розвиток відбувається на фоні, як правило, тяжкого основного захворювання, яке перебігає із токсикозом, при одночасному або послідовно виникаючому ураженні окремих органів або систем (отит, ентероколіт, пневмонія, пієлонефрит).

На першому етапі необхідно провести диференційний діагноз між первинними і вторинними гнійними менінгітами. Основні клінічні прояви первинного менінгококового і вторинних гнійних менінгітів істотно відрізняються між собою. їхній диференційний діагноз представлений у таблиці 5.

Розвиток патологічного процесу в декількох органах одночасно нерідко маскує прояви менінгіту, особливо на початковому етапі хвороби, коли менінгеальний та гіпертензійний синдроми ще можуть бути відсутніми. У зв'язку з цим при вторинних гнійних менінгітах різко зростає діагностичне значення люмбальної пункції, показання до якої повинні бути тим ширше, чим молодша дитина і чим триваліше і тяжче вона хворіє та безуспішно лікується від гнійно- септичних захворювань.

Основні диференційно-діагностичні критерії вторинних гнійних менінгітів представлені в таблиці 6 та 7.

У ряді випадків, особливо при розвитку гнійного менінгоенцефалиту, виникає також необхідність у проведенні диференційної діагностики з такими захворюваннями, як пухлини та абсцеси головного мозку. Диференційний діагноз менінгітів з вище зазначеними захворюваннями представлений у таблиці 7 та 8.

Таблиця 2

Диференційна діагностика менінгококового менінгіту з іншими первинними гнійними менінгітами

Захворювання/Ознаки

Менінгококовий менінгіт

Пневмококовий менінгіт

Менінгіт, викликаний гемофілюс інфлюенца

1

2

3

4

Вік

Частіше діти перших 3-х років життя;

новонароджені хворіють рідко.

Від 1 до 5 років, частіше діти перших 3-х років життя.

Частіше діти від 6 міс. до 4-х років; новонароджені хворіють рідко

Преморбідний фон

Не змінений

Пневмонія, гайморит, отит, недавно перенесена ГРВІ

Ослаблені діти (рахіт, гіпотрофія; часті ГРВІ, пневмонія)

Сезонність

Зимово-весняна

Осінньо-зимова

Осінньо-зимова

Початок захворювання

Гострий

У молодших дітей підгострий, у старших - гострий

Частіше підгострий

Висота, тривалість температури

Висока, 39°-40 °С, 3-7 днів

Висока, 39°-40 °С, 7-25 днів

На початку висока, 38о-39 °С, потім субфебрильна, до 4-6 тижнів

Менінгеальний синдром

Різко виражений с перших годин хвороби

Виражений, іноді Неповний

Помірно виражений, неповний, з 3-5-го дня хвороби

Енцефалічний синдром

Характерний для дітей першого року життя

Виражений, характерний для 3/4 хворих

Може бути рідко в дітей першого року життя

Провідний клінічний синдром

Менінгеальний, інфекційно-токсичний

Інфекційно-токсичний, енцефалічний

Менінгеальний, інфекційно-токсичний

Наявність висипу

У 70-90% геморагічний, зірчастий, з некрозом у центрі

Не характерний

Не характерний

Симптоми ураження ЦНС

Порушення свідомості в перші дні, судоми. Порушення слуху, геміпарези, атаксія

Порушення свідомості, локальні судоми, паралічі, ураження черепних нервів. Гідроцефалія

Іноді ураження черепних нервів, парези кінцівок

Перебіг

Гострий, рідко - затяжний

У старших гострий, у молодших затяжний

Хвилеподібний. Схильність до блоку лікворних шляхів

Можливі соматичні порушення

Артрити, пневмонія

Пневмонія, отит, синусити

Трахеїт, бронхіт, риніт

Аналіз крові

Лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням вліво, підвищена ШЗЕ

Лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням вліво, підвищена ШЗЕ

Анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, рідко - підвищена ШЗЕ

ЦСР

Каламутна, білувата, цитоз від сотень до тисяч у 1 мкл, нейтрофільного характеру, вміст білку підвищений, глюкози знижений

Каламутна, зеленувата, цитоз 300-1500 у 1 мкл, нейтрофільного характеру,

вміст білку підвищений

Каламутна, зеленувата, цитоз 300—900 у 1 мкл, нейтрофільного характеру, вміст білку підвищений

Матеріал, з якого виділяють збудник

Кров, ліквор, сеча, слиз із носоглотки

Ліквор, вміст із гнійних вогнищ

Ліквор, кров, слиз, харкотиння, вміст із гнійних вогнищ

Бактеріоскопічне дослідження

Внутрішньоклітинно розташовані, грамнегативні диплококи

Всередині- та позаклітинно попарно розташовані грампозитивні диплококи

Поліморфні кокобацили у вигляді коротких і довгих ниток, іноді попарно розташовані мікрококи

Таблиця 3

Диференційний діагноз серозних і гнійних менінгітів із нейротоксикозом при грипі та інших ГРВІ

Захворювання

Ознака

Серозні менінгіти, які викликані вірусами

Нейротоксикоз при грипі та інших ГРВІ

Менінгококовий менінгіт

1

2

3

4

Епіданамнез

Контакт із хворим, частіше сільська місцевість

Контакт із хворим на ГРВІ

Контакт із хворим або носієм менінгокока

Вік

Любий

Любий

Любий, але частіше діти перших 3-х років життя

Захворюваність

Спорадична,

епідемічна

Спорадична, епідемічна

Спорадична

Сезонність

Осінньо-зимово-весняна

Осінньо-зимова

Зимово-весняна

Шляхи передачі

Повітряно-крапельний, аліментарний, рідко - контактний

Винятково повітряно- крапельний

Повітряно-крапельний

Початок захворювання

Гострий

Гострий

Гострий (можуть вказати годину захворювання)

Висота лихоманки

38°-39° С, може бути двохвильова

Часто вище 400 °С

39°—40° С та вища

Катаральні прояви

Можуть бути

Виражені значно

Можуть бути

Зміни слизової оболонки ротоглотки

Не характерні

Гіперемія, набряк, крапкові крововиливи, зернистість задньої стінки

Можуть нагадувати зміни при ГРВІ

Висип на шкірі

Не характерний

Мілкокрапчастий геморагічний висип на шкірі та слизових оболонках

Геморагічний зірчастий висип із некрозом у центрі

Блювота

У гострому періоді, повторна

Лише на висоті токсикозу

Повторна, багаторазова

Головний біль

Сильний, але не тривалий

Сильний, але не тривалий

Виражений, інтенсивний, дифузний або в лобно-скроневих ділянках

Свідомість

Може бути збудження, або пригнічення свідомості, аж до її втрати

Порушена від сомнолентності до повної втрати

Порушена від сомнолентності до повної втрати

Судороми

На висоті токсикозу

На висоті лихоманки нетривалі тоніко- клонічні

Генералізовані тоніко-клонічні

Переважний синдром

Внутрішньочерепна гіпертензія

Загальноінфекційний

Загальноінфекційний, менінгеальний,

гіпертензійний

Менінгеальний синдром

Помірно виражений, дисоційований

Непостійний і неповний

Різко виражений з перших годин

Енцефалічний синдром

Не характерний

Може бути

Клонус стоп, м'язева гіпотонія, ураження черепних нервів

Тяжкість загального стану

Переважно середньотяжка, рідше - тяжка

Від легкої до вкрай тяжкої

Тяжка або вкрай тяжка

Периферична кров

Лейкопенія, невеликий

нейтрофільоз із зрушення формули вліво, нормальна ШЗЕ

У перший день - лейкоцитоз, на 2-3 день -лейкопенія, еозінофілія, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ

Лейкоцитоз, еозінофілія, паличкоядерне зрушення формули крові вліво, підвищена ШЗЕ

ЦСР

Тиск ліквору підвищений, ліквор прозорий, безкольоровий, плеоцитоз спочатку змішаний, потім за рахунок лімфоцитів від десятків до сотень у 1 мкл., вміст білку, глюкози й хлоридів у межах норми

Тиск ліквору значний підвищений, прозорий, білого кольору, невеликий плеоцитоз за рахунок лімфоцитів, помірно підвищений рівень білку віст глюкози й хлоридів у нормі

Тиск ліквору підвищений, ліквор каламутний, молочного або жовто-зеленого кольору, нейтрофільний плеоцитоз від сотень до тисяч у 1 мкл., кількість білку підвищена до 1-4,5 г/л, рівень глюкози й хлоридів знижений

Таблиця 4

Диференційний діагноз вірусних менінгітів із внутрішньочерепними крововиливами

Захворювання/Ознаки

Вірусний менінгіт

Субарахноідальний

крововилив

Субдуральний крововилив або випіт

Епідуральний крововилив

1

2

3

4

5

Вік

Любий

Ранній дитячий та шкільний

Любий

Частіше старший шкільний

Причина виникнення

Віруси (ентеровіруси, вірус грипу)

Вади розвитку судин (ангіоми, артеріовенозні аневризми)

Пологова травма, травма черепа, перенесений бактеріальний менінгіт

Травма черепа з переломом кісток

Початок захворювання

Гострий

Раптовий з наростаючими ознаками порушення свідомості

Поступовий,

повільний

Поступовий

Температурна реакція

38° - 39°С 2-5 дня

Іноді субфебрильная

Немає

Немає

Менінгеальний синдром

Помірний або виражений у перші дні, іноді дисоційований

Виражений

Чітко виражений

Не характерний

Провідний синдром ураження ЦНС

Внутрішньочерепна

гіпертензія

Порушення свідомості,

менінгеальний

Прогресуюче підвищення внутрішньочерепного тиску

Прогресуюче підвищення внутрішньочерепного тиску

Інші симптоми

Катаральні явища,

кишкові розлади,

явища епідпаротиту та інші

Судинний шум над кістками черепа, напружений пульс, підвищений АТ

Відмова від їжі

Ознаки ущімлення головного мозку

Головний біль

Сильний, але не тривалий

Раптовий, нестерпний біль у потилиці

Сильний, повторний з локалізацією в ділянці потилиці

Сильний, стійкий дифузний

Блювота

Повторна


Повторна

Може бути

Інші симптоми ураження ЦНС

Осередкові симптоми,

короткочасне ураження

черепних нервів

Рухові порушення (геміплегія, судоми), ураження черепних нервів

Епілептичні напади

(парціальні, вторинні -

генералізовані), наростаючий

геміпарез, геміанестезія,

парез погляду, анізокорія.

Геміпарез на стороні,

протилежній травмі,

клонічні судороми, на

стороні протилежній

гематомі, гомолатеральний мідріаз

ЦСР

Без домішок крові,

прозора, опалесцуюча,

плеоцитоз у межах

0,1-0,2х109/л, лімфоцитарного характеру

Рівномірно кров'яниста, ксантохромна, еритроцити мають форму насінь дурману

Без домішок крові, відсутність ознак запалення

Без домішок крові, відсутність ознак запалення

Очне дно

Без змін

Крововиливи

Набряк соска зорового нерву

Набряк соска зорового нерву

Інші симптоми ураження ЦНС

Осередкові симптоми,

короткочасне ураження

черепних нервів

Рухові порушення (геміплегія, судоми), ураження черепних нервів

Епілептичні напади

(парціальні, вторинні -

генералізовані),

наростаючий геміпарез,

геміанестезія, парез погляду,

анізокорія.

Геміпарез на стороні,

протилежній травмі,

клонічні судороми, на

стороні протилежній

гематомі, гомолатеральний мідріаз

ЦСР

Без домішок крові,

прозора, опалесцуюча,

плеоцитоз у межах

0,1-0,2х109/л,

лімфоцитарного

характеру

Рівномірно кров'яниста, ксантохромна, еритроцити мають форму насінь дурману

Без домішок крові, відсутність ознак запалення

Без домішок крові, відсутність

ознак запалення

Очне дно

Без змін

Крововиливи

Набряк соска зорового нерву

Набряк соска зорового нерву