Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Вторинні гнійні менінгіти в дітей. Загальні дані
Особливості гнійних менінгітів у новонароджених та дітей першого року життя

У діагностиці гнійних менінгітів у новонароджених та дітей першого року життя часто виникають труднощі через атиповість клінічного перебігу захворювання у цій віковій групі дітей. Основними особливостями перебігу гнійних менінгітів у цій віковій групі є:

1. У клініці менінгіту завжди переважають прояви інфекційно-токсичного синдрому, у той час, як інші синдроми можуть бути відсутніми, виникати пізніше, або бути слабо вираженими.

2. У деяких дітей першого року життя захворювання має гострий початок, часто у вигляді блискавичної форми, перебігає тяжко, розпочинається відразу, як менінгоенцефаліт: із судомами, порушеннями свідомості, тремором кінцівок, підборіддя й осередковими симптомами (косоокістю, парезом мускулатури обличчя, звуженими зіницями), сонливістю, яка може доходити до сопору.

3. Менінгіт, не завжди, розпочинається гостро. Часто початок не раптовий, а поступовий, при нормальній або субфебрильній температурі тіла, що, однак, не виключає наявності гнійного процесу в ЦНС.

4. Нерідко захворювання розпочинається з тоніко-клонічних судом, після чого виникають інші симптоми. Відзначено: чим молодша дитина, тим частіше у неї виникають судоми. Характерна різка зміна сонливості на збудження. Дитина здригається під час сну, часто скрикує. Головний біль може виявлятися насопочивуванням брів, крутінням голови по подушці. Нерідко, незважаючи на тяжкість стану, діти можуть активно ссати груди, анорексії майже не буває.

5. До особливостей клінічних проявів гнійних менінгітів у дітей даної вікової групи варто віднести частоту розвитку інфекційно-токсичного шоку, синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена, гострого набряку-набухання головного мозку, менінгоенцефаліту та епендиматіту.

6. Менінгеальний синдром звичайно неповний та незначно виражений через недорозвинення пірамідних шляхів. Найбільш постійним симптомом є ригідність м'язів потилиці, але нерідко і він може бути відсутнім. Симптом Керніга непостійний, а у дітей перших трьох місяців життя - це фізіологічна ознака. Порівняно рідко визначається симптом Брудзинського. Велике діагностичне значення має симптом Флатау (розширення зіниць при швидкому згинанні голови) і Лессажа - підвішування, коли дитина, яка піднята під пахви згинає ноги в коліних і тазостегнових суглобах і довготривало фіксує їх у зігнутому стані. Здорова дитина при цьому вільно згинає і розгинає ноги.

7. Постійною ознакою у дітей першого року є виражена гіперестезія (тактильна, зорова, слухова). Це виявляється при взятті дитини на руки, прикладанні до грудей, висаджуванні на горщик, сповиванні (симптом «материнських рук», «горщика» та інші).

8. Гіпертензія у дітей першого року життя менше виражено порівнянно із дітьми старшого віку. Крім цього, напруженість, лабільність водно-сольового обміну, саме в цій віковій групі, обумовлюють частоту виникнення гіпотензивних форм менінгітів. Нерідко, єдиним симптомом гіпертензії є стан тім’ячка, який краще перевіряти під час сну: вибухання, напруження великого тім’ячка, відсутність його пульсації. Але і це не 100% симптом, так як, він може бути відсутнім при гіпотрофії, зневодненні, пов'язаному з частою і рясною блювотою і, головне, невідновленням втрат рідини, нераціональному використанні діуретиків. Головний біль проявляється раптовими, начебто, безпричинними скрикуваннями, частіше вночі («гідроцефальний крик»), занепокоєнням.

9. Сухожильні рефлекси частіше жваві, але можуть бути й зниженими. Часто спостерігається зникнення черевних і кремастерних рефлексів, наявність червоного дермографізму.

Можливе розширення рефлексогенних зон, коли при викликанні рефлексу на одній стороні, він виникає і на іншій. Іноді виявляються пірамідні знаки у вигляді гіперрефлексії, симптому Бабінського, Оппенгейму, Гордона, клонусу стоп.

10. Однією із особливостей менінгіту в дітей першого року життя є клінічна форма із синдромом лікворної гіпотензії. Вона виникає при наявності у дітей невпинної блювоти, частого рідкого стільця, а головне - неефективного поповнення цих втрат шляхом випоювання та внутрішньовенного введення рідини. У цьому випадку відзначається різке зневоднення, загострені риси обличчя, сухі слизові оболонки, западіння великого тім’ячка, зниження тургору тканин, розвивається сопор, можуть бути тоніко-клонічні судоми. Менінгеальні симптоми згасають. При люмбальній пункції ЦСР каламутна, витікає рідкими краплями, без тиску, іноді її треба відсмоктувати. Нерідко, після проведення регідратаційних заходів поряд із зникненням симптомів ексикозу, з'являються симптоми, які характерні для менінгіту (ригідність м'язів потилиці, вибухання великого тім’ячка та інші). Перебіг гіпотензивної форми менінгіту злоякісний, летальність досягає 50%. Але це обумовлено не якоюсь фатальністю гіпотензивної форми менінгіту, а, як правило, пізньою діагностикою (пізніше 5 дня хвороби) і неадекватним лікуванням (невдала люмбальна пункція, неправильне трактування результатів дослідження ЦСР, «боязка» інтенсивна терапія, відсутність використання ендолюмбального введення антибіотиків і неправильний їхній вибір).

11. Видужання у дітей першого року життя настає повільніше, поліпшення загального стану і санація ліквору настає пізніше, ніж у дітей більш старшого віку, частіше залишаються залишкові явища у вигляді парезів, паралічів, ураження внутрішнього вуха та інших. Нерідко приєднується вторинна бактеріальна флора з розвитком отиту або пневмонії.

12. Пізня діагностика, а, отже, пізно розпочате лікування також варто віднести до особливостей менінгітів у дітей першого року життя. Це відбувається внаслідок того, що головна увага батьків і лікарів, звичайно, прикута не до неврологічних розладів, а до катаральних симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, змінам на шкірі (висип), дисфункції шлунково-кишкового тракту (знижений апетит, блювота, нерідко розріджений стілець), які часто спостерігаються при менінгітах. Ці симптоми, як правило, «відводять» лікаря від правильного діагнозу, у зв'язку з чим підозра на наявність менінгіту виникає звичайно на 3-4 день хвороби, а то й пізніше, що є неприпустимим для даного захворювання. У цих умовах виняткову діагностичну цінність набуває люмбальна пункція. При цьому необхідно керуватися наступним принципом: «Чим дитина молодша, тим показання до пункції повинні бути ширшими». На практиці доцільно керуватися симптомами, поява яких вимагає проведення люмбальної пункції. Наявність, навіть слабко виражених менінгеальних симптомів; розвиток осередкових симптомів з боку ЦНС (ураження черепних нервів, парези, «порожній» погляд, косоокість, вузькі зіниці, анізокорія); стійке вибухання або напруження великого тім’ячка, судоми неясного походження, які вперше з’явилися; втрата свідомості на фоні інфекційно-токсичного синдрому; гіпертермія і токсикоз на протязі 3-х діб, генез яких не вдається встановити; упорна і повторна блювота «фонтаном» на фоні високої температури при відсутності синдрому діареї; м'язевий гіпертонус, здригування, тремор кінцівок, підборіддя на фоні підвищеної температури; гіпертермія в поєднанні із занепокоєнням, криком або сонливістю і млявістю, гіперестезіею; гнійний отит із тривалою, незважаючи на терапію, лихоманкою; тяжкий токсикоз без чіткого визначення локального вогнища, відсутність ефекту від проведеної терапії.

Проведенню люмбальної пункції у дітей повинні передувати, крім ретельного клінічного обстеження, консультації Лор-лікаря, невролога, окуліста, при необхідності - нейрохірурга й гематолога, а також мінімальні лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові й сечі. Однак, відсутність консультантів не є підставою для відтягнення часу проведення люмбальної пункції. При підозрі на діагноз «менінгіт» люмбальна пункція, ні при яких обставинах, не може бути перенесена «на завтра» або «до ранку».