Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Серозні менінгіти у дітей. Загальні дані
Серозні менінгіти вірусної етіології
Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт (ЛХМ)
Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт - це зооантропонозне захворювання, яке викликається вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту і характеризується гострим початком з розвитком симптомів загальної інтоксикації і переважним ураженням нервової системи і внутрішніх органів.
Етіологія. Вірус лимфоцитарного хориоменингита був відкритий Армстронгом і Лилли в 1934 році. Однак його значення для патології людини був доведено через рік Ріверсом і Скотом. Вірус відноситься до сімейства аренавірусів (Arenaviridae). Найбільш характерною морфологічною ознакою представників цього сімейства є наявність усередині вірусних часток електронно-щільних зернистих гранул (рибосомальні агрегати) діаметром 20-30 нм, які й обумовили назву сімейства (латин. Arenaceus - піщаний). Розміри віріонів складають 50-300 нм. Геном вірусу ЛХМ утворює однонитчаста сегментарна молекула РНК. Віріон містить кілька типів як вірусних, так і запозичених у хазяїна рибонуклеопротеінів, які виконують роль рибосом і містять усі типи РНК хазяїна. Реплікація вірусу ЛХМ аналогічна такій в інших РНК-вірусів. У висушеному стані вірус може зберігати життєздатність більше року. Чуттєвий до різних детергентів і температури понад 560 С. Вірус ЛХМ культивується на більшості клітинних культур, курячих і мишачих ембріонах, культурах макрофагів мишей. В даний час не виключають можливості тератогенного дії вірусу на підставі установлення факту внутрішньоутробного зараження ЛХМ у деяких дітей з гідроцефалією. Вірус широко розповсюджений в Евроазії й Америці, у Європейському регіоні зустрічається значно рідше.
Епідеміологія. Основними джерелами зараження людини є різні гризуни, частіше домашні миші та хом'яки. Виділяючи вірус із сечею, калом, носовим слизом, гризуни заражають продукти харчування і навколишні предмети. Вірусоносійство встановлено також у здорових морських свинок, мавп і собак.
Зараження людини відбувається при проникненні збудника з повітрям і пилом на слизові оболонки дихальних шляхів і травного тракту. Проникнення вірусу в організм людини можливо також при укусах гризунів, через подряпини й інші ушкодження шкіри.
Чіткої сезонності немає, але найбільш часте захворювання зустрічається в зимово-весняний час. Характерна виражена ендемічність. Епідемічні спалахи ЛХМ мають обмежений характер і частіше зустрічаються в сільській місцевості. Можливі спорадичні випадки захворювання. З однаковою частотою хворіють чоловіки й жінки. Діти, особливо першого років життя, хворіють рідко.
Патогенез. Вхідними воротами інфекції служать слизові оболонки дихальних шляхів або шлунково-кишкового тракту. Після проникнення до організму віруси ЛХМ осідають у регіонарних лімфатичних вузлах, розмножуються в них, звідти через 36-72 години проникають у кров і дисемінують по всьому організму. У залежності від ступеню опірності організму, його захисних сил, захворювання може протікати в легкій, стертій, інапарантній формі або набувати генералізований характер з вираженими симптомами інтоксикації та ураженням внутрішніх органів: легень, серця, слиних залоз, а також ЦНС.
Період віремії продовжується кілька днів, протягом яких вірус проникає через ГЕБ до ЦНС, де викликає запальний процес переважно в оболонках головного мозку, а в низці випадків у речовині головного і спинного мозку. У цей час вірус можна знайти в ЦСР, сечі та носовому секреті.
Патологічна анатомія. Найбільші зміни при ЛХМ відбуваються в м'якій мозковій оболонці і речовині мозку. Спостерігається периваскулярна, іноді - дифузна інфільтрація лімфоцитами м'якої мозкової оболонки і мозкової тканини. У патологічний процес утягуються також судинні сплетіння, епендіма III і IV шлуночків, яка виявляється їхньою набряклістю, гіперемією, дифузною лімфоїдною інфільтрацією. У субарахноідальному просторі та порожнинах шлуночків мозку виявляється скупчення значної кількості серозної рідини. При затяжному і хронічному перебігу ХЛМ спостерігається розростання сполучної тканини й облітерація субарахноідального простору, виражена лімфоцитарна інфільтрація навколосудиних просторів, а в корковій речовині мозку - гліоз. У білій речовині мозку можуть бути виявлені зміни у вигляді локальної і дифузної демієлінізації.
Клініка. Інкубаційний період при ЛХМ, установлений за допомогою експериментальних даних і при зараженні тварин у лабораторних умовах, триває 36 - 72 години. В залежності від реалізації того або іншого шляху зараження захворювання протікає в різних клінічних формах.
Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт. Починається гостро, раптово, з різкого підвищення температури тіла до 38 - 39 0С та вище, сильного головного болю, слабості, розбитості, нудоти. Хворі скаржаться на інтенсивний головний біль, багаторазову блювоту, біль в очних яблуках, відчуття тиску й розпирання у вухах. Характеризуючи головний біль, хворі нерідко говорять: «голова розривається від болю», «неможливий головний біль» (М.Б. Цукер, 1975). Через 2 тижні інтенсивність головного болю зменшується, але вона зберігається протягом досить тривалого часу (3 - 5 тижнів). Надалі головний біль носить нападоподібний характер, тривалість і гострота його зменшуються згодом. Напади супроводжуються блювотою, але вона припиняється раніше, ніж головний біль. Менінгеальний синдром розвивається рано, чітко виражений і тривало зберігається. У хворих визначається різка ригідність м'язів потилиці, верхній і нижній симптоми Брудзинського, двосторонній симптом Керніга. Звичайно менінгеальний синдром зберігається 10 - 14 днів, але в низці випадків його зникнення затримується до 4 - 6-ти тижнів.
У деяких хворих, уже з перших днів хвороби, виявляються осередкові симптоми у вигляді тремтіння рук, патологічних рефлексів Бабінського й Оппенгейма, атаксії, порушення координації, нестійких уражень черепних нервів, рідше - геміпарезів. У дітей раннього віку на фоні вираженої млявості, адінамії, сонливості можуть спостерігатися короткочасні судоми, у старших дітей - марення, галюцинації, збудження.
Застійні або невритичні зміни на очному дні вважаються характерною рисою ЛХМ. Виявляють легкий набряк сосків зорових нервів, розширення вен. Усі патологічні й осередкові симптоми зникають по мірі стихання процесу.
У залежності від тяжкості менінгіту розвивається затемнення свідомості аж до повної його втрати, марення, функціональні порушення серцево-судинної системи: пульс звичайно прискорений, артеріальний тиск трохи знижений, тони серця приглушені. Язик обкладений, сухий, слизові оболонки ротоглотки злегка гіперемовані.
Гострий період ЛХМ рідко продовжується більше 3 - 5 днів. Починаючи з 8 -14 дня температура тіла знижується до нормальної, рідко утримується довше. Зникають головні болі, але в періоді ранньої реконвалесценції можливе їхнє повернення у вигляді нападів. Ступінь вираженості загальмозкових симптомів зменшується, але вони можуть зберігатися до 2-3 тижнів і більше. Нормалізація показників ліквору і зниження внутрішньочерепного тиску настають пізніше (до 14 - 20 дня від початку захворювання).
Основні діагностичні критерії ЛХМ:
1. Епіданамнез: контакт із мишами або дрібними гризунами, вживання зараженої їжі, зимово-весняний період.
2. Початок захворювання гострий з високої температури тіла, вираженого головного болю, повторної блювоти.
3. Наявність чітко вираженого менінгеального синдрому з перших днів захворювання.
4. Частий розвиток загальномозкових і осередкових симптомів (тремор, девіація мови, тремтіння рук, збудження, галюцинації, порушення свідомості та ін.).
5. Характерні невротичні та застійні явища на очному дні.
6. Відзначаються запальні зміни в ЦСР: різко підвищений тиск, збільшення білка, плеоцитоз з перевагою лімфоцитів, з перших днів хвороби виявляється клітинно-білкова дисоціація.
7. Етіологічна діагностика основана на виділенні вірусу лімфоцитарного хоріоменінгіту з ЦСР, крові, носоглоткового секрету, виявленні в крові комплементзвязуючих і віруснейтралізуючих антитіл з наступним збільшенням їхнього титру в парних сироватках у 4 рази.
Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. У периферичній крові спостерігається нормоцитоз або лейкопенія, значний лімфоцитоз і трохи підвищена ШЗЕ.
Вірусологічне дослідження. Матеріалом для виділення збудника ЛХМ частіше є кров, ЦСР або змиви з глотки. Проводять посів на культуру клітин, або заражають молодих мишей та хом'яків. Може бути використаний також інший матеріал (плевральна рідина, сеча, секційний матеріал).
При дослідженні ЦСР виявляють різко підвищений тиск (до 300 - 400 мм водного стовпа), рідина прозора, рідше - опалесцуюча або каламутна. Характерний плеоцитоз у межах від 100 до 1300 у 1 мкл із перевагою з першого дня хвороби лімфоцитів (70 - 90 %). Вміст білку збільшений незначно (0,6 - 1,2 г/л) або нормальний, глобулінові реакції - різко позитивні. Вміст хлоридів відповідає нормі, рівень глюкози не змінений або незначно підвищений.
Серологічне дослідження. Досліджують парні сироватки з метою виявлення специфічних антитіл. Найбільш доступні РСК і реакція непрямої імунофлюоресценції.