Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Диспансеризація, санаторно-курортне лікування при захворюваннях нирок

Амбулаторно-поліклінічна допомога і Диспансеризація пацієнтів із захворюваннями нирок вимагає настійної та пильної уваги з боку служби охорони здоров’я.

Це, по-перше, лімітується тим, що нефропатії різного генезу здебільшого уражають людей молодого віку. За природного перебігу в термін від 6 місяців до 1520 років вони призводять до розвитку термінальної НН, летальний наслідок при якій може бути відвернутий лише шляхом програмного гемодіалізу або трансплантації нирки.

По-друге, у поліклініку в першу чергу звертаються пацієнти з дизурією, набряками, АГ, тому на цьому етапі важливим є питання вчасної діагностики патології нирок для уточнення її характеру і визначення подальшої адекватної лікарської тактики (амбулаторне, стаціонарне обстеження та Лікування).

По-третє, на даний етап повертаються пацієнти після уточнення діагнозу для продовження активного лікування, призначеного у стаціонарі, спостереження за подальшим перебігом хвороби, попередження розвитку ускладнень, пов’язаних із активною терапією, ретельного лікування інтеркурентних захворювань, санації вогнищ хронічної інфекції, корекції АГ, метаболічних порушень (ацидозу, остеопорозу, гіпо-, гіперкаліємій, гіпокальціємії тощо). Таким чином, даний етап є найбільш трудомістким.

Диспансерному нагляду підлягають особи з наступними захворюваннями і станами:

1. Гострий ГН із затяжним перебігом (до 12 місяців від початку захворювання).

2. Реконвалесценти після гострого ГН.

3. Хронічний ГН.

4. Швидкопрогресуючий ГН.

5. Гострий ПН (період реконвалесценції).

6. Хронічний ПН.

7. Ураження нирок при системних захворюваннях.

8. Жінки, які перенесли ПЕ або еклампсію.

9. ДН.

10. Амілоїдоз нирок.

11. Гостра НН.

12. Хронічна НН в результаті інших захворювань нирок.

Серед вказаних захворювань провідне місце, безумовно, мають гострий і хронічний ГН.

Диспансерний нагляд за пацієнтами, які перенесли гострий ГН, полягає у ранньому виявленні рецидиву захворювання, продовженні терапії, призначеної на стаціонарному етапі. Тривалість спостереження у разі доброякісного перебігу хвороби - два роки, у випадку нестабільної нормалізації клініко-лабораторних показників - п’ять років.

Крім дієтотерапії, важливе місце належить виявленню та усуненню дії факторів ризику хронізації захворювання (часті вірусні або бактеріальні інфекції, захворювання інших органів та систем, алергічні реакції, контакт із нефротоксичними речовинами, вживання нефротоксичних ліків, надмірне Фізичне навантаження, переохолодження тощо), профілактиці ускладень, пов’язаних із застосуванням високих доз глюкокортикоїдів, імунодепресантів. Усім пацієнтам протипоказані профілактичні та лікувальні щеплення.

Якщо під час попереднього стаціонарного лікування застосовувалася монотерапія високими дозами кортикостероїдів, то при їх добрій переносимості і постійному контролі за побічними проявами таку терапію продовжують у вигляді альтернуючого курсу, тобто тривалого (до 1 року і більше) використання високих терапевтичних доз (60-80 мг/добу) преднізолону через день.

Досягнутий ефект може бути збережений і шляхом використання підтримувальних доз преднізолону (25-30 мг/добу) ізольовано або у поєднанні з цитостатиком (азатіоприн - 50-100 мг/добу).

Якщо на госпітальному етапі був застосований цитостатик, то терапію ним продовжують амбулаторно не менше 5-6 місяців. Препарат повинен бути тимчасово відмінений за умови зниження кількості лейкоцитів у крові до 3,5 ∙ 10 ⁹/л.

Призначену в стаціонарі чотирикомпонентну терапію продовжують амбулаторно (6-18 місяців). При цьому гепарин замінюють непрямим антикоагулянтом (фенілін, варфарин), а добову дозу преднізолону повільно знижують (на 5-10 мг/тиждень) до досягнення дози 25-30 мг/добу. Протромбіновий індекс утримують у межах 60-70 %.

Терапію індометацином або іншим НПЗП звичайно продовжують у тій же дозі (50-150 мг/добу).

При спостереженні за пацієнтами з хронічним ГН враховують стадію захворювання (догіпертензивна, гіпертензивна, ниркової недостатності).

Особливої уваги вимагає корекція АГ (слід прагнути нормалізації рівня АТ), метаболічних порушень (гіпо-гіперкаліємії, гіпокальціємії, ацидозу), анемії. До програми диспансерного огляду залучають офтальмологів, невропатологів, отоларингологів, кардіологів.

Обсяг і частота диспансерних обстежень при ГН наведені в таблиці 14.

Показаннями до позапланової госпіталізації при гострому і хронічному ГН є наростання ознак НС, підвищення рівня АТ, погіршення функції нирок, наявність тромботичних ускладнень, приєднання інтенкурентних захворювань.

Програма диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли ГН, передбачає:

- організацію адекватного режиму занять у школі та повноцінного відпочинку в домашніх умовах;

- дієтотерапію;

- санацію вогнищ хронічної інфекції;

- продовження терапії, призначеної у стаціонарі;

- контроль за побічними ефектами медикаментозної терапії;

- вирішення питання про проведення профілактичних щеплень;

- своєчасне лікування інтеркурентних захворювань.

Частота і обсяг диспансерного спостереження за пацієнтами з ГН (М.Б. Величко та співавт., 1993)

За повної ремісії у найближчі 5-6 місяців після виписки дитини зі стаціонару диспансерний Огляд проводять щомісячно, у подальшому - 1 раз на 2-3 місяці протягом року, надалі - 1 раз на 6 місяців.

Об’єм обстежень у поліклініці: загальні аналізи крові, сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, проби за Зимницьким, Ребергом-Тареєвим, визначення pH сечі, титровальної кислотності сечі, екскреції аміаку, дослідження вмісту в крові білка та білкових фракцій, холестерину, тригліцеридів, сечовини, креатиніну, калію, натрію, кальцію, консультації окуліста, ЛОР, стоматолога.

При можливості слід визначати також сироватковий вміст середньомолекулярних пептидів, імуноглобулінів основних класів, ЦІК, активність Т-системи імунітету, наявність гострофазових показників запалення.

У перші місяці диспансерного спостереження плановий аналіз сечі проводять 1 раз на 2 тижні, надалі - 1 раз на місяць, інші аналізи - у міру необхідності, але не рідше, ніж 1 раз на 6 місяців.

Частоту та об’єм досліджень за інших захворювань нирок визначають індивідуально, залежно від форми патології, характеру її перебігу, функціонального стану нирок.

При гострому ПН диспансерне спостереження проводять протягом 2 років із оглядом 2 рази на рік. Крім загального аналізу крові та сечі визначають динаміку лейкоцитурії, ступінь бактерійурії, характер флори у сечі, проводять пробу за Зимницьким при зниженні відносної густини у ранковій порції сечі.

Осіб із хронічним ПН оглядають 4 рази на рік, один-два рази на рік проводять визначення сироваткового вмісту креатиніну, сечовини, електролітів.

Пацієнти з колагеновими ГН підлягають диспансерному нагляду у ревматолога з обов’язковою участю нефролога. Частота диспансерних оглядів - від 1 разу на місяць за наявності активності процесу до 3 разів на рік у період клініко-лабораторної ремісії; об’єм обстежень - як при хронічному ГН.

Вагітних із хронічним ГН госпіталізують у спеціалізоване нефрологічне відділення для уточнення форми, стадії захворювання та функціонального стану нирок. На підставі цих даних розглядають питання про можливість продовження або переривання вагітності.

За наявності хронічного ГН із НС або РАГ вагітних слід повторно госпіталізувати за 3 тижні до пологів.

Жінки, які перенесли ПЕ, прояви якої хоча б частково зберігаються після пологів, підлягають диспансерному наглядові протягом 1 року; 1 раз на 2 місяці проводять дослідження крові та сечі, 1 раз на 4 місяці - вмісту креатиніну в крові. У випадку трансформації ПЕ у гіпертонічну хворобу або хронічний ГН пацієнток переводять у відповідні групи диспансерного спостереження.

Спостереження за пацієнтами з ДН проводять разом із ендокринологом - контроль за рівнем AT, глікемією, ліпідемією, наявністю ознак інфекції сечових шляхів. Рекомендації Сент-Вінсентської декларації визначають оптимальний час направлення пацієнта з ДН до нефролога за рівня креатиніну 0,2 ммоль/л (С.И. Рябов и соавт., 1999). Обов’язковими для цієї групи пацієнтів є загальні дослідження крові та сечі, цукру крові натщесерце, глікемічного профілю, визначення добової ПУ, рівнів креатинінемії, глюкозурії, ацетонурії. Частота диспансерного спостереження за стійкої ПУ - 3-4 рази на рік, хронічної НН - 4-6 разів на рік. При діабетичній макроангіопатії такі пацієнти оглядаються офтальмологом, хірургом, невропатологом 1-2 рази на рік.

Пацієнтів із протеїнуричною стадією амілоїдозу нирок оглядають 2 рази, при розвитку НС або ХНН - 4 рази на рік. Об’єм досліджень - як при відповідних формах хронічного ГН. Доцільним вважають огляд таких пацієнтів іншими вузькими спеціалістами (гематологом, ревматологом, фтизіатром, ортопедом тощо), залежно від форми патології, яка спричинила розвиток цього патологічного стану.

Пацієнтів, які перенесли гостру НН, спостерігають протягом 2 років із частотою оглядів 1 раз на місяць у перші півроку і 1 раз на 3 місяці - в наступні. При кожному огляді проводять загальноклінічні дослідження крові та сечі, дослідження сечі за Зимницьким, 1 раз на 3 місяці визначають сироватковий вміст креатиніну, сечовини, електролітів. Якщо протягом 2 років спостереження функція нирок повністю не відновилася, то пацієнта переводять у диспансерну групу «Хронічний ГН», при приєднанні інфекції сечових шляхів - у групу «Хронічний ПН».

У початковій стадії ХНН (креатинінемія у межах 0,25-0,27 ммоль/л) диспансерні огляди проводять 2 рази на рік, помірній (креатинінемія у межах 0,280,54 ммоль/л) - 1 раз на 3 місяці, вираженій - (креатинінемія понад 0,55 ммоль/л) — 1 раз на 2 місяці. Крім загальних аналізів визначають стан електролітного, азотистого, ліпідного обміну (за відсутності спеціальних показань - 1 раз на 4-6 місяців), проводять ЕКГ-дослідження та дослідження стану очного дна (мінімум 2 рази на рік).

Пацієнти, які перенесли оперативне втручання з приводу Травми нирок, як і ті, які лікувалися консервативно, знаходяться під диспасерним наглядом протягом 2 років. Частота оглядів - 1 раз на місяць у перші півроку, 1 раз на 3 місяці - в наступні півроку та 1 раз на 6 місяців - надалі. При кожному огляді проводять загальноклінічне дослідження крові та сечі, дослідження сечі за Зимницьким, УЗД, 1 раз на 3 місяці визначають сироватковий вміст креатиніну, сечовини, електролітів.

Санаторно-курортне лікування займає вагоме місце у комплексі заходів вторинної профілактики захворювань нирок.

Вкажемо основні курорти на Україні і в країнах колишнього СРСР: курорти з кліматом пустелі та напівпустелі (Байрам-Алі, Колла-Кара, Джалал-Абад, Бухара), кліматичні курорти (Південний берег Криму), бальнеотерапевтичні курорти та санаторії (Боржомі, Дарасун, Джермук, Єсентуки, Кизил-Тепе, Країнка, Пярну, Ташкентські мінеральні води, Юматово, Янгантау, Березовські мінеральні води, Миргород, Стара Русса, Трускавець, Поляна, Сонячне Закарпаття, Квітка Полонини, Гусятин, Сатанів).

На курорти з кліматом пустель направляють пацієнтів із гострим ГН (не раніше 10-12 місяців від початку захворювання) або з хронічним ГН із латентним перебігом, сечовим синдромом, збереженою або помірно зниженою функцією нирок, лабільною АГ; з хронічним ГН із НС без вираженої гіпопротеїнемії.

Кліматичні курорти показані пацієнтам із гострим ГН (не раніше 10-12 місяців від початку захворювання) у фазі повної клінічної ремісії та ізольованим сечовим синдромом, мінімальною або помірною АГ; хронічним ГН, сечовим синдромом, зі збереженою або помірно зниженою функцією нирок; із хронічним ГН у гіпертензивній стадії (АТ не вище 180 і 100 мм рт. ст.) зі збереженою або помірно зниженою функцією нирок.

На бальнеологічних курортах проводять лікування пацієнтів із гострим або хронічним ПН (не раніше 3 місяців після ліквідації активності процесу), сечокислим діатезом, сечокам’яною хворобою, подагрою з ураженням нирок.

Основні протипоказання для направлення пацієнтів із захворюваннями нирок на санаторно-курортне лікування: креатинінемія понад 0,22 ммоль/л, АГ понад 180 і 100 мм рт. ст. із ретинопатією, НС із вираженою гіпопротеїнемією, макрогематурія різного походження, Гідронефроз, сечокам’яна хвороба з необхідністю оперативного лікування, інші захворювання і стани (злоякісні новоутворення, захворювання крові, кахексія, активна фаза туберкульозу, Вагітність, Серцева недостатність вище І стадії).