Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені і набуті вади стегна
Стабільні і нестабільні епіфізеолізи

Традиційна класифікація епіфізеолізів ґрунтується на тривалості клінічних симптомів і рентгенологічних даних.

Калліо із співавторами (Kallio Р.Е., Peterson D.C., Foster В., 1993) стверджує, що епіфізеоліз може бути більш детально класифіковано на основі об'єктивних сонографічних даних. Автори вважають, що наявність суглобового випоту вказує на нестабільність епіфізів або недавнє прогресування процесу. У той же час, ремодуляція є ознакою хронічності процесу.

Гострий епіфізеоліз, що характеризується вираженим синовітом, є, на їхню думку, нестабільністю, що дає підставу для закритої репозиції (обережної) або витягання. У випадку хронічного поступового сповзання (без синовіту) досягти покращання за допомогою закритої репозиції не можна.

Калліо із співавторами стверджує, що гострий епіфізеоліз при хронічному сповзанні (що проявляється внутрішньосуглобовим синовітом і ремоделюванням головки) може бути частково усунений консервативними методами.

Наявність внутрішньосуглобового синовіту, як вважають ці автори, є показанням до операції фіксації нестабільності епіфізів.

Лодер із співавторами (Loder Р.Т., Richards B.S., Foster В., 1993) також пропонують класифікацію, поділяючи епіфізеолізи на стабільні та нестабільні на основі клінічних проявів. Вони вказують, що хворі з нестабільним сповзанням нездатні витримувати будь-який вид навантаження на кульшовий суглоб, у той час як стабільна група епіфізеолізів може лікуватись консервативно або бути без спеціального лікування.

Ці автори вказують на сприятливий прогноз у хворих зі стабільним остеоепіфізеолізом (96 % хворих) у порівнянні із 47 % хворих із нестабільним остеоепіфізеолізом. Також спостерігається низький рівень випадків аваскулярного остеонекрозу (0 % при стабільному і 50 % при нестабільному остеоепіфізіолізі).

За їхніми спостереженнями, є значна різниця між прогнозом у хворих, які класифікувалися за їхньою та класичною класифікаціями. Кількість хворих, яких автори лікували внутрішньою фіксацією, не корелювалася з різними ступенями сповзання при застосуванні передопераційного витягання, з різними ступенями репозиції чи кількістю спиць, які застосовували для фіксації.

Різноманітність сповзання. Різноманітність сповзання в ділянці епіфіза можна об'єктивно вирахувати за відсотком зміщення епіфізів відносно діаметра шийки стегнової кістки.

Якщо зміщення дорівнює 1/3 або менше діаметра шийки, то це відносять до першого ступеня сповзання (слабовиражене сповзання).

Якщо зміщення досягає 2/3 діаметра шийки, то це вважають другим ступенем епіфізеолізу (середньовиражене сповзання).

Коли ж зміщення більше 2/3 діаметра метафіза, то це класифікується як третій ступінь (повний розрив).

Інший метод визначення сповзання, описаний Савсіком (Southwick W.O., 1967), полягає у проведенні лінії через фізисні краї епіфіза і перпендикуляра до цієї лінії. Лінію проводять по довгій осі діафіза стегнової кістки і вимірюють кут між нею та перпендикуляром (мал. 161).

Повний розрив (III ступінь) буде при величині кута понад 60°, середній — між 30 і 60°, легке сповзання — 30° і менше. У нормі відхилення кута допустиме в межах 10°.

Мал. 161. Визначення ступеня епіфізіолізу стегнової кістки за Sautwick W.O. (1967): а — кут у фасній проекції в нормі і при епіфізеолізі, б — кут у боковій проекції в нормі і при епіфізеолізі.

Лікування. Лікування повинно починатися з моменту встановлення діагнозу.

Дітям не дозволяють будь-якого навантаження незалежно від ступеня сповзання, і навіть при стабільному епіфізеолізі. Цим хворим рекомендується ходити на милицях або користуватись інвалідним візком. Вони повинні бути госпіталізовані якнайшвидше. Важливо обстежити дітей, щоб виключити неліковану до цього часу ендокринопатію, від чого залежить лікувальна тактика.

Також існують різні думки відносно витягання. Витягання є корисним при гостро болючому кульшовому суглобі, що може поєднуватися з флексійно-аддукторною контрактурою і синовітом.

Значне поліпшення від витягання також буває при гострому сповзанні, крім того, є дані, що витягання зменшує кількість аваскулярних некрозів (Crawford А.Н., 1988; Casey Е.Н., Hamilton H.W., Bobechko W., 1972). Однак особливості витягання ще не є досконало розробленими (мал. 162).

Витягання за Бруксом є достатнім. При гострому сповзанні (II ст. хронічного епіфізолізу) застосовують вантаж близько 3 кг, щоб поліпшити стан і досягнути І ступеня сповзання протягом 24 годин.

Хворим зі стабільним сповзанням, які здатні вільно рухати ногою, можна не застосовувати витягання. Це теж стосується хворих, які мають незначний ступінь сповзання і яким можна застосувати фіксацію спицями.

Насильні маніпуляції при зміщених епіфізах протипоказані, тому що виникає великий ризик аваскулярного некрозу головки.

Також будь-який спосіб маніпуляції протипоказаний при хронічних сповзаннях.

Калліо із співавторами показав, що випіт у суглобі, який виявляють сонографією при гострому або при гострому на фоні хронічного епіфізеолізу, вказує на нестабільність. У цих випадках вони пропонують поліпшити положення фізисів делікатним вправлянням або витяганням.

Калліо зі співавторами (1993) вважає, що ці гострі сповзання, які ідентифіковані за їхніми критеріями, можуть бути частково усунені, а намагання перейти за цю межу і досягти ідеальних результатів при хронічних сповзаннях збільшує ризик аваскулярного некрозу.

На ортопедичному столі під наркозом проводять вправляння при гострому сповзанні. Будь-які маніпуляції на операційному столі, які б травмували задню судинну сітку епіфізів стегнової кістки, як правило, ведуть до катастрофічних наслідків.

Велика кількість (25 %) аваскулярних некрозів якраз і зумовлена вправлянням при гострому сповзанні, що слід враховувати при намаганнях досягнути ідеального вправляння (Boyer D.W., Міс Kelson M.R., Ponsetti IV, 1981).

Фіксація спицями. Більшість епіфізеолізів І і II ступенів, а також передепіфізеолізи лікують черезшкірною фіксацією спицями. Це є засобом запобігання подальшому сповзанню і пришвидшення закриття фізисів.

Мал. 162. Рентгенологічні результати вправляння гострого епіфізеолізу стегнової кістки за Bruks: а - до вправляння, б - після вправляння).

У минулому застосовували пучок спиць, але при кожному введенні спиці існує загроза ушкодити суглобовий хрящ.

Випадки хондролізу істотно зменшувалися, коли застосовували спеціальні спиці або гвинти (мал. 164), які розміщували у центральній частині головки, на відстані щонайменше 5 мм від суглобової поверхні (Morrisy R.T., 1990; Riley Р.М., Weiner D.S., Gillespie R., 1990).

Важливо, щоб фіксатори не досягали верхньобічного кута епіфіза через ризик сегментарного некрозу, що буває при ушкодженні артерії (Brodetti А., 1960). Фіксацію проводять під рентгенологічним контролем у двох проекціях, при цьому слід впевнитись, що гвинт розміщений у центрі (мал. 163).

Канюльовані гвинти вводять по направляючих спицях, що створює умови для ощадливого атравматичного введення гвинта, який служить доброю опорою для епіфізів.

Ідеальний варіант розміщення гвинта показано на мал. 164.

Після фіксації спицями можливе порушення росту епіфізів, якого можна уникнути застосуванням канюльованого гвинта або цвяха Штейнмана (Laplaza E.D., Burke S.W., 1995).

При стабільних сповзаннях бокова проекція у положенні "жабки" є оптимальною для визначення напряму розташування направляючої спиці. Після введення спиці перевіряють наявність повного обсягу рухів у суглобі, що підтверджує неушкодженість суглоба спицею.

Треба звернути увагу на те, щоб гвинт вводився не надто дистально у кортикальному шарі метафіза.

Ускладнення під час і після введення фіксатора є непрогнозованими, що зумовлено особливістю металу, особливо не можна вдруге використовувати фіксатори з титану.

Після операції дитина користується милицями протягом 4-6 тижнів, доки не зникне синовіїт. При стабільних епіфізеолізах можна короткий час користуватися милицями, але при нестабільних епіфізеолізах деякі автори не рекомендують навантажувати ногу протягом 6-12 тижнів.

Мал. 163. Рентгенограми фіксованої тонким гвинтом шийки і головки стегнової кістки при епіфізеолізі першого ступеня.

Мал. 164. Позасуглобова корегуюча остеотомія в основі шийки стегнової кістки (а), клинець (б), фіксація фрагментів кістки гвинтами (в).

Результати фіксації епіфізеолізів одним гвинтом свідчать, що при цьому буває найменше випадків хондролізу і аваскулярного некрозу (Ward W.T., Steko Y., Wood K.B., 1992).

Епіфізіодез кістковим трансплантатом.

Цю операцію виконують тоді, коли намагаються уникнути ускладнень, що бувають при введенні спиць, і щоб пришвидшити зрощення фізисів, особливо при розірваних сповзаннях.

Операцію виконують передньобічним або боковим доступом. Просвердлюють тунель із підтрохантерної ділянки в напрямі епіфіза. У тунель вбивають кортикально-губчастий трансплантат, який беруть із клубової кістки. Ця операція запропонована Говортом (Howorth B., 1957), який повідомив про відсутність ускладнень після операції (хондролізу чи аваскулярного некрозу) у 200 прооперованих хворих. Добрі результати цієї операції підтверджені Герндоном і Гейманом (Herndom С.Н., Heyman C.R., 1963).

Однак останнім часом у повідомленнях деяких авторів зустрічається незадоволення результатами даної операції. Так, Вард і Вуд (Ward W.T., Wood К.В., 1990) описали ускладнення після операції і відмовилися від неї. Рао і Крауфорд (Rao S.B., Crawford А.Н., 1996) повідомили про гетеротопічні осифікати у 44 із 64 прооперованих таким чином хворих. Внаслідок цього та інших ускладнень вони також відмовились від цієї операції. Автори вважають епіфізіодез кістковим трансплантатом резервною операцією і виконують її при нестабільних сповзаннях, але доповнюють внутрішньою фіксацією.

Позитивним моментом операції є зменшення передньобічного кута, що інколи обмежує присередню ротацію стегна.

Остеотомії.

Деякі автори намагаються усувати кутові зміщення за допомогою корегуючих остеотомій. Варусна деформація, задній нахил головки і бічна ротація зумовлюють надлишкову ретроверсію шийки стегна і змінюють анатомію та біомеханіку суглоба, що сприяє виникненню остеоартрозу.

Остеотомії через шийку стегнової кістки. Внутрішньокапсулярні корекції, з точки зору анатомії, є логічними і обґрунтованими, але важко собі уявити, щоб вдалося при виконанні остеотомії не ушкодити кровопостачання і не зумовити аваскулярні некрози.

Операція через прямий черезтрохантерний доступ була описана Даном і Ангелом (Dunn D.M., Angel Y.C., 1978). Т-подібно розтинали капсулу біля лімбуса западини і вздовж осі шийки в ділянці судинного розгалуження. Задню васкуляризовану стінку синовіальної оболонки на шийці делікатно відшаровували субперіостально, що забезпечувало поєднання судин з епіфізом. Потім проводили резекцію дистальної частини шийки, зіставляли уламки і фіксували спицями. Це послаблювало натяг капсули і судин по задній поверхні.

Фіш (Fish Y.B., 1994) модифікував дану операцію застосуванням переднього замикаючого клина, але ця операція є ризикованою і тому не застосовується.

Кількість аваскулярних некрозів після остеотомій через шийку стегнової кістки становить майже 25 %.

Позасуглобові остеотомії основи шийки стегнової кістки. Ця операція описана Бардом (Ward W.T. et al., 1992) як більш надійна, яка не ускладнюється аваскулярним некрозом (мал. 164).

Двоплощинну остеотомію проводять уздовж лінії попри суглобову капсулу від великого до малого вертлюгів передньобоковим доступом. План операції ґрунтується на уважному вивченні рентгенограм у двох проекціях. Клиноподібна остеотомія є позасуглобовою, тому при цьому не пошкоджуються судини. Ширина клина в основі не повинна бути більшою ніж 2 см, тому що інакше не буде достатньої довжини шийки і можливе збільшення антеверсії.

Ці ж автори відзначають, що бувають труднощі при введенні спиць, якщо стараються провести корекцію деформації більше ніж на 55°.

Фіксацію гвинтом після остеотомії провести легше, ніж фіксацію пучком спиць при середніх і значних сповзаннях. Звичайно, один гвинт проводять через епіфіз, якщо він ще не закритий, а уламки після видалення клина фіксують двома коротшими гвинтами. Як було вказано, гвинт не повинен бути направлений у верхній полюс головки. Автори стверджують, що після остеотомії при однобічному процесі можлива різниця у довжині оперованої та здорової ноги. Якщо вона більша ніж 1,5 см, то рекомендують провести епіфізіодез дистального епіфіза стегнової кістки на здоровій нозі. Ці автори не застосовують пучка спиць і гвинта, як описано перед тим.

Міжвертлюжну остеотомію запропонував Нюман (Newman P.N., 1960) для корекції біомеханічних порушень при важких (розірваних) епіфізеолізах. Ця операція не загрожує аваскулярним некрозом, але може призвести до значного вкорочення стегна.

Саусфікс (Southwick W.O., 1967) удосконалив планування операції. За рентгенограмами у двох проекціях він вираховував кут корекції, щоб скорегувати під час операції шийково-діафізарний кут.

Нюман і Саусфікс проводять флексійно-вальгізуючу і внутрішньоротаційну остеотомію, щоб скорегувати задній нахил, бічну ротацію і варусну деформацію стегнової кістки.

Треба пам'ятати про можливість проведення ендопротезування у дорослих після цієї операції з приводу коксартрозу, а також про високий відсоток виникнення хондролізу після цих операцій.

Ускладнення хондролізом може виникати як після операцій, так і при фіксації пучком спиць. За даними цих авторів, хондроліз частіше буває у чорношкірих дітей і причина цього невідома. Менше випадків хондролізу спостерігається при застосуванні гвинта.

Аваскулярний некроз виникає рідше, бо тепер відмовилися від насильного вправляння. Він також відсутній при стабільних остеоепіфізеолізах і часто виникає (47 %) при нестабільних (Loder R.T. et al., 1993). Можливо, значне сповзання стискає судинну сітку, і це впливає на частоту остеонекрозів.

Також вважають, що застосування передопераційного витягання зменшує кількість аваскулярних некрозів, які частіше бувають при закритому вправлянні під наркозом на операційному столі (Green N. et al., 1991).

Для виявлення раннього остеонекрозу найбільш виправданою є магнітно-резонансна діагностика.

Якщо виник аваскулярний некроз, то необхідно видалити будь-який фіксатор, доки не виникла компресія головки, а дітям заборонити навантажувати ногу до перебудови кісткової структури.