Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені і набуті вади стегна
Юнацький епіфізеоліз стегнової кістки

Юнацький епіфізеоліз Kocher у 1894 році вважав юнацькою деформацією стегнової кістки, але в міру вивчення цієї хвороби її виділено в окрему нозологічну одиницю.

Як правило, ця хвороба виникає у дітей і юнаків з адипозо-генітальним синдромом.

Причина виникнення деформації шийки стегнової кістки остаточно ще не з'ясована, але вважають, що певне значення має тривало діюча мікротравма і надмірне навантаження на кістку, що розвивається, особливо рахітично змінену.

Завдяки біохімічним дослідженням крові хворих на епіфізеоліз Мандрикян Е.А. (1974) виявив порушення у вуглеводному, ліпідному і мінеральному обміні в організмі дітей та юнаків, а також порушення функції надниркових залоз, гормони яких регулюють обмін у клітинних і волокнистих структурах сполучної тканини. На фоні обмінно-ендокринних розладів у кістковій тканині параепіфізарної ділянки шийки стегнової кістки виникають дрібновогнищеві дистрофічні зміни з потоншенням кісткових балок, що знижує міцність кістки. Однак внаслідок відносно активної репарації кісткової тканини повного роз'єднання епіфіза і шийки стегнової кістки, як правило, не виникає, але в результаті навіть незначного раптового перевантаження (стрибок через перешкоду, рів тощо) може виникнути повне їх роз'єднання зі зміщенням, що вважають патологічним травматичним епіфізеолізом. Під впливом статичного і динамічного навантаження формується варусна деформація шийки.

Клінічно перші ознаки юнацького епіфізеолізу проявляються відчуттям болю у пахвинній ділянці або над коліном після тривалого ходіння, перевантаження. Іррадіація болю в коліно часто вводить в оману лікаря, і він обстежує колінний суглоб. Пізніше внаслідок болів виникають кульгання і анталгічна контракція м'язів.

Найбільш характерною ознакою юнацького епіфізеолізу є фіксована бічна ротація стегна з обмеженням присередньої ротації. Ступінь обмеження ротаційних рухів залежить від ступеня зміщення епіфіза дозаду. Флексія стегна довший час зберігається нормальною, але щезає додаткове його розгинання. У запущених випадках значного зміщення з утворенням відкритого кута шийки дозаду, у сидячому положенні гомілки перехрещуються і дещо обмежується згинання стегна.

Основним у діагностиці юнацького епіфізеолізу є рентгенологічне обстеження. Обов'язково слід виконувати рентгенограми кульшового суглоба і шийки стегнової кістки у двох проекціях (мал. 160). На фасній рентгенограмі у ранній стадії хвороби виявляють остеопороз із потоншенням кортикального шару. Прилегла до росткового хряща структура шийки змінена не лише остеопорозно, але й у ній інколи можна виявити дрібні ділянки остеосклерозу, що створює плямистість субепіфізарної ділянки кістки.

Епіфізарна пластинка дещо нерівна, звивиста і часто в ній патологічних змін на фасній рентгенограмі не виявляють, оскільки її площини перекриваються зміщенням.

Розміщення осі шийки стегнової кістки стосовно головки неправильне і залежно від ступеня епіфізеолізу осі шийки та головки утворюють варусний кут різної величини.

Більш інформативною є бокова рентгенограма, яку виконують за Ляуенштейном. На ній більш чітко видно заднє кутове зміщення шийки на рівні епіфізарного хряща, а ступінь зміщення стосовно головки буває різним (мал. 160, б).

Юнацький епіфізеоліз доводиться, хоч і дуже рідко, диференціювати з дистрофічною варусною деформацією шийки стегнової кістки, яка виникає у ранньому дитячому віці. Дистрофічна варусна деформація шийки буває у дітей молодшого віку і, як правило, без ознак ожиріння.

Батьки звертаються за консультацією до лікаря зі скаргами, на кульгання дитини чи юнака, які відчувають незначний біль у кульшовому суглобі, намагаються не бігати.

При огляді у більшості хворих виявляють ожиріння. При переступанні видно, що пацієнт щадить хвору ногу і обережніше ступає на неї. Під час перевірки обсягу рухів у кульшовому суглобі виявляють виражене обмеження бічної ротації стегна.

Мал. 160. Рентгенограма у двох проекціях проксимального епіфізеолізу стегнової кістки.

Лікування юнацького епіфізеолізу необхідно проводити в умовах стаціонару одразу після встановлення діагнозу. Хворого вкладають у ліжко і повністю розвантажують уражену кінцівку за допомогою манжеткового витягання при внутрішній ротації стегна, оскільки шийка стегнової кістки має тенденцію до подальшого ковзання на рівні росткового хряща.

Інколи зустрічаються випадки захворювання з незначним зміщенням епіфіза, при яких не виникає прогресуюче зміщення, якщо своєчасно повністю розвантажити ногу. Але діти, зазвичай, порушують приписаний режим, тому запобігти ковзанню практично неможливо.

Щоб завадити цьому і пришвидшити репаративні процеси, застосовують просвердлювання спицею Кіршнера шийки через епіфізарний хрящ в головку стегнової кістки. Спицю вводять із підтрохантерної ділянки, бажано під рентгенівським контролем, у головку, утворюючи 5-6 каналів, а потім залишають 2-3 спиці, обтинаючи їхні виступаючі над шкірою кінці. Слід відзначити, що кінці спиць травмують м'які тканини і не забезпечують надійної фіксації, тому при незначних зміщеннях тепер в аналогічному напрямку вкручують гвинт.

При гострих випадках дитячого чи юнацького епіфізеолізу нам вдавалось майже в усіх випадках під наркозом у рентгенкабінеті усувати зміщення. Для цього помічник втримує таз хворого, а хірург витягує зігнуте стегно за його віссю і ротує присередньо, відводячи його. Потім кінцівку вирівнює і рентгенологічно перевіряє правильність вправлення. Після цього накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно при відведеній і присередньо ротованій кінцівці.

При значних зміщеннях повільно сповзаючої шийки у ділянці епіфіза з вираженою бічною ротацією стегна застосовують корегуючу остеотомію шийки у параепіфізарній зоні з репозицією уламків і фіксацією гвинтом. Але слід відзначити, що після такої операції інколи виникає асептичний некроз епіфіза, і навіть головки. Таке ускладнення лікують довготривалим (до одного року) повним розвантаженням кінцівки з комплексом медикаментозної і фізіобальнеотерапїї.

Навантажувати ногу дозволяють після надійного зрощення уламків з відновленням кісткової структури.

Інколи ортопеди проводять міжвертлюжну або підвертлюжну остеотомію з усуненням ретроверсії і варусу шийки стегнової кістки. Така операція не загрожує ускладненнями.