Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені вади колінного суглоба
Природжений вивих надколінка

Природжений вивих надколінка (luxatio patellae congenitum) у клінічній практиці зустрічається рідко і, за Тихоновим В.Н., становить 0,45 % усіх вивихів.

Хоч вивихи надколінка були відомі ще Гіппократові, але про них у літературі є небагато матеріалів. Опубліковані роботи (Фридланд М.О., 1954; Бойчев Б., 1959; Hyewood A.W., 1961; Волков М.В., 1962; Сіменач Б.І., 1990 та інші) грунтуються на вивченні невеликої кількості хворих.

Надколінок — це сесамоподібна кістка, яка вплітається в сухожилок чотириголового м’яза стегна. Його хрящова поверхня конгруентно контактує з хрящовою поверхнею відростків стегнової кістки, що за принципом блоку забезпечує плавність рухів у коліні, посилює функцію чотириголового м'яза, виключаючи тертя його сухожилка.

У нормі латеральний відросток стегнової кістки дещо виступає відносно медіального допереду, що забезпечує конгруентність з можливими боковими рухами до 6 і стабільне ковзання надколінка по хрящовій поверхні міжвідросткової западини (мал. 165). Під час згинання гомілки чотириголовий м'яз напружується і притискає надколінок у міжвідростковій виїмці ближче до бічного відростка. У цей момент надколінок утримується з боків апоневротичними розтягненнями сухожилків широких м'язів стегна.

Існує ряд теорій причин виникнення природжених вивихів надколінка. Найбільш визнаними є такі: 1) порушення торсії стегнової кістки в період ембріогенезу, внаслідок чого надколінок і прямий м'яз стегна зміщені вбік; 2) недорозвиток бічного відростка стегнової кістки, що зумовлює зміщення надколінка вбік; 3) слабкість зв'язкового апарату колінного суглоба (De Palma A.F., 1954; Carter С., Sweetnam J., 1958 та інші).

Мал. 165. Схема нормального співвідношення відростків стегнової кістки і надколінка з допустимим його боковим відхиленням.

Волков М.В. (1968) вказує, що порушення ротації стегна у період ембріогенезу може бути зумовлене вадою розвитку усіх тканин нижньої половини стегна — відсутністю чіткого розділення і диференціації прямого м'яза і бокової частини чотириголового м'яза з їх можливим укороченням і недорозвитком бічного відростка стегнової кістки. Надмірний натяг і напруження бокових м'язів стегна зумовлює вальгусне відхилення гомілки.

У випадку неповноцінної торсії стегнової кістки бічний відросток знаходиться більш дозаду відносно медіального відростка, тому надколінок має тенденцію зміщуватися вбік, особливо тоді, коли це поєднується з genu valgum. Вальгусна деформація будь-якого генезу під час згинання коліна створює умови для латерального зміщення надколінка, оскільки горбистість великогомілкової кістки і власна зв'язка зміщені латерально.

Якщо нижня кінцівка вирівняна і чотириголовий м'яз розслаблений, то надколінок стає на своє місце або залишається дещо латеризованим. Таке постійне бокове зміщення надколінка під час рухів спричинює перерозтягнення медіальної фіброзної зв'язки і звичний підвивих, а потім і вивих надколінка.

Крім цього, слід сказати, що перерозтягнення зв'язки може призвести до вивиху надколінка під дією незначної травми. Ще Парин В.Н. відзначав, що майже половина усіх бокових вивихів надколінка є природженими, а Гейвуд (Hyewood, 1961) вказував, що лише 5 % вивихів виникає внаслідок частих травм, а усі інші є наслідком природженої аномалії.

Таким чином, механогенез бокового вивиху надколінка зумовлюється особливістю анатомічних змін у ділянці колінного суглоба.

Звичні природжені вивихи надколінка частіше трапляються у хлопчиків, і їх діагностують вже у дитячому віці або трохи пізніше.

Під час обстеження хворого інколи можна виявити вальгусне відхилення гомілки, а при пальпації — надмірні бокові рухи надколінка і гіпотонію чотириголового м'яза вирівняної нижньої кінцівки. Під час згинання гомілки надколінок зміщується не лише по вертикалі, але й у латеральний бік.

За Волковим М.В. (1968), хворих можна розділити на три групи за важкістю цієї вади.

При легкому ступені хвороби під час згинання гомілки надколінок зміщується в бік латерального відростка стегнової кістки, а при розігнутій нозі можна виявити його надмірну бокову рухливість. Хворі цієї групи особливих скарг не мають.

При середньому ступені, коли надколінок вивихується, можна виявити, крім вказаних ознак, його можливість розвертатись у сагітальній площині. Такі хворі відчувають нестійкість під час ходіння, тому у дітей бувають садна у ділянці коліна внаслідок частого падіння.

При важкому ступені хвороби під час згинання гомілки надколінок повністю вивихується і знаходиться збоку бічного відростка стегнової кістки, а навіть і ззаду при зігнутій гомілці. Після розгинання гомілки надколінок залишається зміщеним, але його можна легко вправити на місце рукою.

Діагноз звичного вивиху надколінка уточнюють рентгенологічно у фасній проекції колінного суглоба при максимально зігнутій гомілці (мал. 166). На боковій рентгенограмі можна виявити недорозвиток бічного відростка стегнової кістки у 12-14 % дітей.

Внаслідок частих вивихів, перенапруження бічної частини чотириголового м'яза, вальгусна деформація коліна у дітей може прогресувати, а також можливе відставання у рості бічного відростка стегнової кістки.

Довготривалий стан звичного вивихування надколінка зумовлює розвиток гонартрозу. Сіменач Б.І. та співавтори (1990) вказують, що порушення рівноваги надколінка має стадійний клінічний перебіг і тому виділяють три основні стадії: 1) доклінічну, коли відсутні класичні скарги хворого і будь-які клінічні реактивні зміни у суглобі; 2) клінічну, з латеропозицією надколінка і явищами реактивних змін у суглобі як реакції організму на деструктивний процес у хрящах у вигляді запальних і дистрофічних артрозних проявів; 3) післяклінічну стадію з в'ялим хронічним перебігом реактивного процесу в суглобі і повільно прогресуючою його деструкцією.

Усі ці три стадії можна прослідкувати лише при відсутності своєчасного патогенетичного лікування.

Виходячи з трактування (Сіменач Б.І. з співавт., 1990 та інші) диспластичного гонартрозу як наслідку реактивного процесу, що супроводжується дифузними дистрофічними змінами в суглобі, основною метою ортопедів повинна бути рання діагностика і оперативне лікування хворих із диспластичними аномаліями колінних суглобів, тобто в доартрозній стадії, щоб запобігти розвиткові деформуючого артрозу.

Крім того, описано випадки успадкованого звичного вивиху надколінка. Ця хвороба має повільний перебіг, і коли хворі своєчасно звертаються за медичною допомогою, це запобігає шкідливим наслідкам частого вивихування надколінка. Звернутись до лікаря змушує часте вивихування надколінка, нестійкість у коліні, що є причиною постійної напруженості, хоч вивих легко вправляється хворим самостійно.

Лікування звичного вивиху надколінка лише оперативне, оскільки застосування фіксуючих еластичних манжет, бинтування коліна і масажів не є ефективним.

Характер оперативного втручання залежить, по-перше, від особливостей уважно вивірених (гоніо- і рентгенометрично) диспластичних змін у колінному суглобі, стану розгинального і допоміжного розгинального апарату, а також апарату ковзання надколінка, ступеня підвивиху і частоти вивихування надколінка; по-друге, від віку хворого і ступеня вторинних дистрофічних змін у суглобі. Таким чином, обсяг оперативного втручання вирішується у кожного хворого індивідуально.

Існує декілька способів операцій на м'яких тканинах, що застосовуються при звичному вивиху надколінка.

1. Розтинання бічних зв'язок, які підтримують надколінок.

Розтином шкіри і підшкірної клітковини довжиною до 5 см у верхньобічній ділянці краю надколінка оголюють зв'язковий апарат. Біля надколінка розтинають бічні горизонтальні зв'язки, при необхідності, коли надколінок недостатньо зміщується досередини, у місці прикріплення частково розсікають сухожилкове розтягнення широкого м'яза стегна. Необхідно зберігати цілісність капсули суглоба. Згинанням гомілки до гострого кута перевіряють достатність розтину зв'язок та переміщення надколінка і, при необхідності, його збільшують. Накладають шви на шкіру з підшкірною клітковиною, асептичну пов’язку і глибоку задню гіпсову лангету на коліно у напівзігнутому положенні терміном на 7-10 днів.

Мал. 166. Привичний вивих надколінка (а), тангенційна рентгенограма коліна при зігнутій гомілці (б).

Відтак, проводять масаж м'язів, розробляють рухи у суглобі, а повне присідання дозволяють хворому через 2-3 місяці.

2. Реконструкція розгинального і допоміжно-розгинального апарату колінного суглоба за методом Харківського НДЮ (Сіменач Б.І.).

Бічним парапателярним розрізом у вигляді дуги, який закінчується дещо нижче і медіальніше від горбистості великогомілкової кістки, оголюють бічний зв'язковий апарат і розтинають його. Оголену горбистість великогомілкової кістки збивають остеотомом у горизонтальній площині так, щоб її внутрішній край був дещо вищим (товщиною 4-5 мм). При необхідності у цю щілину ще вставляють кістковий губчастий трансплантат (Сох J.S., Cooper P.S., 1994) (рис. 167). Залежно від ступеня латеризації надколінка і бокового відхилення власної зв'язки формують кісткове ложе медіальніше від попереднього місця прикріплення і підокісно вкладають у нього та тимчасово фіксують тонким шилом відсічену горбистість.

Згинанням гомілки до прямого кута перевіряють правильність вибору місця зробленого ложа і, якщо досягнуто бажаного результату, горбистість фіксують гвинтом.

Гіпсову пов'язку накладають на час, необхідний для кісткового прирощення переміщеної горбистості.

3. Реконструкція розгинального апарату з опущенням надколінка.

Таким же доступом і способом, як і при попередній операції, медіалізують надколінок і горбистість великогомілкової кістки, але кісткове ложе для горбистості роблять дещо медіальніше і нижче попереднього рівня її прикріплення. Таким способом додатково опускають високо розміщений надколінок (мал. 168).

Мал. 167. Остеотомія надколінка з медіалізацією і підняттям його верхньої частини за допомогою кісткового трансплантата (Сох J.S., Cooper P.S., 1964).

Операцію виконують при латеризації горбистості великогомілкової кістки з високим розміщенням надколінка, бічній гіпертензії при згинанні гомілки, що сприяє вивихуванню надколінка.

4. Операція реконструкції розгинального апарату з опущенням надколінка і вкороченням його власної зв'язки.

Вкорочення власної зв'язки виконують у тих випадках, коли виникає потреба опускати горбистість великогомілкової кістки на два і більше сантиметрів, що не відповідає фізіологічним вимогам біомеханіки.

Мал. 168. Медіалізація горбистості великогомілкової кістки з опусканням надколінка за Elmsl-Trillat-OM (а), Вреденом (б).

У таких випадках власну зв'язку надколінка можна вкорочувати за допомогою гофруючого лавсанового шва або шляхом Z- подібного чи косого розтину її у фронтальній площині з утворенням дуплікатури.

У Харківському інституті ортопедії зв'язку вкорочують опусканням горбистості великогомілкової кістки в нове ложе, але перекривають переміщену горбистість з нижньою частиною зв'язки спеціальною фігурною металевою пластинкою, щоб притиснути зв'язку до рівня місця збитої горбистості і досягнути прирощення у цьому місці вільної частини власної зв'язки (мал. 169). Таким чином досягають вкорочення зв'язки і знаходять функціонально вигідне місце для її прикріплення.

Операцію виконують таким же способом, як і попередні: перетинають бічний зв'язковий апарат, відбивають горбистість великогомілкової кістки, опускають і тимчасово шилом фіксують її в новому ложе. Після перевірки досягнутого результату згинанням гомілки горбистість фіксують гвинтом, а нижню частину зв'язки перекривають металевою пластинкою до місця її нормального прикріплення до великогомілкової кістки. Рану зашивають і накладають гіпсову пов'язку на 12-16 днів.

У випадку диспластично сплющеного блоку відростка, щоб при рухах не виникало бічного зміщення надколінка, цю ж операцію доповнюють фіксацією дистальної частини сухожилка чотириголового м'яза за допомогою лавсанової стрічки, як віжки, до присерединного відростка стегнової кістки.

5. Варизуюча остеотомія великогомілкової кістки.

Варизуючу остеотомію виконують при вальгусній деформації гомілки, коли кут перевищує 7°. Для одержання позитивного результату остеотомію необхідно доповнювати розсіченням бічних зв'язок, які підтримують надколінок.

Операцію проводять поетапно. У першу чергу виконують остеотомію малої гомілкової кістки на межі її верхньої і нижньої третини, щоб не ушкодити малогомілкового нерва. Відтак окремим доступом розтинають бічні зв'язки надколінка і жолобуватим долотом перебивають великого-мілкову кістку з утворенням півкруглого виступу у периферичному відламку.

Мал. 169. Медіалізація і опускання горбистості великогомілкової кістки з укороченням його зв’язки клямрою.

Для кращого доступу, щоб провести остеотомію великогомілкової кістки безпосередньо вище місця прикріплення власної зв'язки надколінка, Б.І.Сіменач і співавтори (1990) рекомендують збити і відвести догори горбистість, а після остеотомії і корекції осі кінцівки закріпити її гвинтом на місце або, при необхідності, медіалізувати її чи опустити.

Також, при потребі, цю операцію можна доповнити фіксацією сухожилка чотириголового м'яза лавсановою стрічкою до присерединного відростка стегнової кістки.

Щодо фіксації остеотомованих уламків кістки існують різні думки. Можна обмежитись лише гіпсовою пов'язкою з тимчасовою фіксацією їх за допомогою черезшкірно проведених декількох спиць Кіршнера, які через три тижні витягають, або провести більш стабільну фіксацію металевими стержнями чи компресійно-дистракційним апаратом. При використанні спиць Кіршнера і апаратів залишається можливість, при потребі, корегувати вісь кінцівки в післяопераційний період.

Кісткові операції: за Fowler (видалення надколінка) в модифікації Lorenc (із закриттям дефекту клаптем, узятим з прямого м'яза), Chaput (видалення надколінка з остеотомією стегнової кістки при вальгусній деформації), Lucas-Championiere (поглиблення міжвідросткової виїмки), Trendelenburg — Albee (артрориз із боку бічного відростка), а також остеотомії надвідросткові — поперечна за Маківен (McEwen), з поворотом дистального кінця стегнової кістки за Schanz — тепер майже не застосовуються.