Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Інфекції сечостатевих органів, викликані папіломавірусами людини

Дуже розповсюджене інфекційне захворювання сечостатевих органів: гострокінцеві кондиломи являють собою доброякісні розростання епідермісу і підлеглого сосочкового шару дерми.

Етіологія. Збудник гострокінцевих кондилом відноситься до сімейства паповавірусів (Papovaviridae). Віріони діаметром 40-50 нм містять ДНК, замкнуту в кільце. Вірус розмножується в епітеліальних клітинах людини, у яких утворюються базофільні включення (тільця Люпшютца), видимі у світловому мікроскопі. За допомогою електронної мікроскопії встановлено, що ці включення - агрегати вірусних часток. Виникненню кондилом сприяють місцеві подразники: виділення з піхви, сечівника, прямої кишки при різних патологічних станах, мацерація, Вагітність, скупчення смегми (див. вкл. лист XI, 4-5).

Епідеміологія. Захворювання зустрічається з однаковою частотою як у чоловіків, так і в жінок (особливо у віці 22-24 років, що живуть активним статевим життям). Інкубаційний період складає 1-9 міс., у середньому 3 міс. Звертає на себе увагу висока частота поєднання гострокінцевих кондилом з раком шийки матки і раком яєчників.

Шляхи передачі. Вірус може передаватися людьми при прямому і непрямому контактах. Доведено статевий шлях передачі цього збудника (J. Oriel, 1981). Гострокінцеві кондиломи в 65-70 % захворілих виявляються при обстеженні обох статевих партнерів. Нерідко вони поєднуються з іншими венеричними захворюваннями. Можливе внутрішньоутробне інфікування.

Захворювання, як правило, перебігає доброякісно, але може спостерігатися переродження гострокінцевих кондилом у карциному. Тому з метою профілактики раку гострокінцеві кондиломи незалежно від їх форми, розмірів і локалізації завжди видаляють, тим більше, що випадків самовільного вилікування не спостерігається. Видалені кондиломи підлягають гістологічному дослідженню з метою виключення можливості злоякісної трансформації.

Клініка. Гострокінцеві кондиломи - вид дрібних новоутворень, що сидять на тонкій ніжці чи короткій ніжці і за формою нагадують цвітну капусту чи півнячий гребінь. В одних хворих вони бувають поодинокими, в інших - множинними. У деяких випадках (особливо в жінок) подібні утворення досягають великих розмірів.

Залежно від локалізації кондиломи можуть бути тілесного, блідо-рожевого чи інтенсивного червоного кольору, при мацерації - білуватого. Іноді вони ерозовані і виділяють смердючу рідину.

Гострокінцеві кондиломи звичайно неболючі, але при розташуванні, наприклад по краю вінця головки статевого члена, можуть бути болючими, особливо при механічних ушкодженнях.

У чоловіків гострокінцеві кондиломи розташовуються на вінці головки статевого члена, але іноді тільки на слизистій оболонці сечівника (рис. 39). У частини пацієнтів ендоуретральна локалізація поєднується з екстрауретральною. Кондиломи можуть знаходитися на всьому протязі висячого відділу й у ділянці головчатого відрізка сечівника. Звичайно вони супроводжуються хронічним рецидивуючим уретритом.

У жінок гострокінцеві кондиломи спостерігаються на зовнішніх статевих органах, у сечівнику, у піхві, на шийці матки, у промежині і навколо заднього проходу (рис. 40). Нерідко вони локалізуються тільки на отворі сечівника і внутрішній стінці. Можливе також більш глибоке розташування кондилом у сечівнику, тоді вони викликають явища уретриту, що стійко перебігає. Хворі скаржаться на неприємні відчуття при сечовипусканні, біль невизначеного характеру внизу живота, в ділянці зовнішніх статевих органів.

У сечівнику кондиломи розташовуються кільцеподібно, переважно в ділянці зовнішнього отвору. При цьому часто одночасно уражаються Клітор і Зовнішні статеві органи.

На склепіннях піхви і на піхвовій частині матки гострокінцеві кондиломи виявляються в основному у вагітних. Іноді вони досягають значних розмірів, закривають вхід у піхву чи зовнішній отвір сечівника, займають ділянки промежини і заднього проходу.

На шийці матки кондиломи, зливаючись, утворюють великі бляшки світло-жовтого чи білого кольору на інфільтрованій основі. Вони можуть покривати всю поверхню однієї чи обох губ отвору матки.

Найбільш небезпечні (як у чоловіків, так і в жінок) гігантські гострокінцеві кондиломи, що можуть руйнувати Тканини.

Рис. 39. Гострокінцеві кондиломи чоловічих статевих органів.

Рис. 40. Гострокінцеві кондиломи жіночих статевих органів.

Іноді в жінок (особливо вагітних) кондиломи протягом декількох тижнів чи місяців можуть розростатися до великих розмірів. Між часточками кондилом, які розрослися, накопичуються виділення з піхви і каналу шийки матки, що потім розкладаються. Окремі частки розростань розпадаються, що супроводжується вкрай неприємним запахом.

Гігантські кондиломи можуть симетрично розташовуватися на великих і малих статевих губах, закриваючи всю статеву щілину, і переходити на стегново-пахові складки. Іноді їх виявляють між сідницями, а також ізольовано в ділянці заднього проходу з переходом на слизову оболонку його зовнішнього сфінктера.

У період утворення гострокінцевих кондилом симптоми часто відсутні, і лише під час швидкого їх росту хворі звертаються до лікаря. Значні виділення при цьому можуть викликати мацерацію і мокнуття, виразкування кондилом і шкіри під ними, у результаті чого з’являються сверблячка і печіння.

Залежно від локалізації гострокінцевих кондилом хворі можуть скаржитися на болі різного характеру при сечовипусканні, статевих зносинах, дефекації й ін. При кондиломах великих розмірів пацієнти ледве пересуваються.

Діагностику гострокінцевих кондилом проводять на підставі характерної клінічної картини. Кондиломи, що локалізуються в сечівнику, можна виявити тільки за допомогою уретроскопії. Гострокінцеві кондиломи слід диференціювати із широкими кондиломами, обумовленими вторинним сифілісом. На відміну від гострокінцевих кондилом, вони розташовані на широкій основі, щільні, не кровоточать. У сумнівних випадках досліджують виділення на вміст блідої трепонеми і проводять серологічні реакції на наявність сифілісу.

При патогенетичному дослідженні гострокінцевих кондилом виявляють різко виражений акантоз епітелію і папіломатоз. Процес звичайно починається з проліферації епідермісу, потім розвивається папіломатоз. Незважаючи на швидкий ріст клітин, гіперплазований епітелій зберігає свою типову будову. У набряклій сполучній тканині може спостерігатися інфільтрація (із плазматичних клітин і лімфоцитів).

Кровоносні і лімфатичні судини ураженої ділянки значно розширені і беруть участь у формуванні папілярних розростань. У клітинах епідермісу спостерігаються численні мітози, явища паракератозу й акантозу, завдяки чому поверхня кондилом покрита потовщеним епітелієм, що погано ороговіває. По краях сосочків відзначаються смуги зроговілого епітелію, досередини від нього - епітелій, що розростається і ще не зазнав зроговіння. В центрі папілярних розростань розташовуються сполучнотканинні стрижні сосочка, що містять капіляри.

Лікування. Терапія зводиться до безпосереднього впливу на кондиломи.

Найбільш поширене лікування подофіліном (цитостатичний препарат): серветку, змочену 10-20 % спиртовим розчином препарату (подофіліну - 20 г, спирту етилового 70 % - 70 мл, колодію - 10 г), прикладають до кондилом спочатку на 3 год, а потім час збільшують до 24 год. Лікування повторюють 1 чи 2 рази на тиждень до зникнення кондилом. Аплікація подофіліну у великих дозах чинить резорбтивну дію, у результаті чого можуть розвитися нейропатія, гіпокаліємія, кома і навіть настати смерть. Не слід призначати подофілін вагітним, тому що при лікуванні цим препаратом може загинути плід.

Гострокінцеві кондиломи щодня припудрюють резорцином навпіл з індиферентним порошком чи дерматолом. Здорові ділянки шкіри змазують вазеліном. Для лікування з успіхом використовують 5 % фторурациловий крем. Застосовують три- чи біхлороцтову кислоту, інтерферон, лазеро-, кріо- чи електрокоагуляцію.

Ендоуретральні гострокінцеві кондиломи видаляють за допомогою діатермокоагуляції під контролем уретроскопа, зскрібають гострою ложкою чи зрізують гострим краєм уретроскопа, що вводиться без обтуратора. Ефективна кріодеструкція автономним кріозондом.

Для лікування кондилом, розташованих в ділянці шийки матки, широко застосовують діатермокоагуляцію. За наявності невеликої кількості кондилом проводять один сеанс припікання, при значному ураженні - 2-3 сеанси.

Кріохірургія (топічний вплив рідким азотом) має певну перевагу перед іншими методами лікування, оскільки не вимагає загальної чи місцевої анестезії і часто ефективна при лікуванні гострокінцевих кондилом, що погано піддаються медикаментозній терапії.

Хірургічний метод лікування полягає в тому, що після звичайної дезінфекції під місцевою анестезією кондиломи зрізують ножицями чи скальпелем, потім на ранову поверхню накладають стискальну пов’язку на 5-6 днів.