Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів сечостатевої системи

Нирки - заочеревинні органи бобоподібної форми, що розміщені з обох боків хребтового стовпа на рівні останнього грудного та двох верхніх поперекових хребців. Права Нирка знаходиться на 1/2 хребця нижче лівої, тому що над правою ниркою є Печінка. Дванадцяте ребро перетинає задню поверхню лівої нирки дещо вище середини, а правої - у верхній третині, або на межі її верхньої та середньої третини. Маса кожної нирки становить 120-200 г, довжина 11-12 см, ширина 5-6 см, товщина 3-4 см. У ниркових воротах, розташованих з присереднього краю нирки, ниркова артерія лежить попереду вени.

Сеча, що виділяється через сосочки ниркових пірамід, спочатку потрапляє до лійкоподібних виростів ниркової миски - ниркових чашечок. З малих ниркових чашечок сеча збирається у великі ниркові чашечки. Дві-три великі ниркові чашечки зливаються у ниркову миску. Ниркова миска розміщена у нирковій пазусі на рівні І-ІІ поперекових хребців позаду ниркових судин. Звужена частина миски обернена вниз та присередньо і переходить на рівні нижнього краю воріт нирки у Сечовід.

Сечовід являє собою трубку близько 30 см завдовжки, діаметром 3-7 мм, що сполучає ниркову миску з сечовим міхуром; розташовується заочеревинно. Він спускається від ниркової миски вниз та присередньо, заходить у порожнину таза і лягає на його бічну стінку. Потім сечовід повертає присередньо, досягає дна сечового міхура і косо пронизує його стінку. Відповідно до топографії сечоводу в ньому розрізняють черевну, тазову та внутрішньостінкову частини.

Сечовий міхур - непарний порожнистий орган яйцеподібної форми. Місткість сечового міхура дорівнює в середньому 500 мл. Порожній сечовий міхур розміщений у порожнині таза позаду лобкового симфізу, а наповнений сечовий міхур виступає із порожнини таза у черевну порожнину на 4-5 см вище рівня симфізу і стикається з передньою черевною стінкою. Порожній сечовий міхур розташований по відношенню до очеревини екстраперитонеально, а наповнений - мезоперитонеально.

Променеві Методи дослідження нирок та сечовидільних шляхів включають в себе УЗД, КТ, МРТ, рентгенологічний та радіонуклідний.

Ультразвукове дослідження у теперішній час є основним методом, за допомогою якого можна вивчити морфологію нирки та сечового міхура. Нормальна нирка на сонограмі має овальну або округлу форму, оточена ехонегативною жировою капсулю і ехопозитивною фіброзною капсулою (мал. 235).

Під фіброзною капсулою, завтовшки 1-1,5 мм, знаходиться слабкоехогенний шар кіркової та мозкової речовини нирки, завтовшки близько 2 см. Чашечко-мискова система разом із великими судинами нирки формують єдиний ехопозитивний комплекс. При наповненні чашечок сечею на тлі центрального ехопозитивного комплексу виявляють округлі ехонегативні рідинні утворення розміром до 0,5 см. Співвідношення між поперечним розміром центрального комплексу нирки та паренхімою, що оточує його на рівні воріт становить 1:2, а у дітей - 1:2,5. Ниркові артерія та вена частіше виявляються у присередній своїй частині - поблизу місця їх відходження від аорти і впадіння у нижню порожнисту вену. Внутрішньонирковий кровотік досліджують за допомогою допплерографії. Сечовід у нормі під час УЗД не виявляється.

Мал. 235. Сонограма нирок. А - поперечний зріз; Б - поздовжній зріз.

1 - капсула; 2 - ниркові артерія і вена; 3 - кіркова речовина нирки; 4 - мозкова речовина нирки; 5 - піраміда; 6 - чашечко-мисковий комплекс; 7 - великий поперековий м’яз.

Сечовий міхур на сонограмах дає округле ехонегативне зображення без будь-яких додаткових внутрішніх ехоструктур. Стінка сечового міхура, завтовшки до 1 см (залежить від ступеню наповнення сечею), має чіткі контури.

Для комп’ютерно-томографічного дослідження нирок аксіальні зрізи виконують, починаючи від рівня XI грудного до ІІІ-ІV поперекових хребців. Нирки виявляються у вигляді округлих утворів денситометричною щільністю +30-+40 НU, оточених жировою капсулою щільністю -80—100 НU. Сечовід на аксіальному зрізі постає у вигляді щільного округлого утвору діаметром 0,3-0,7 см.

Магнітно-резонансна томографія відрізняє кіркову та мозкову речовини за інтенсивністю сигналу (середнього у кіркової, низького у мозкової речовини на Т1-зважених зображеннях). Жирове тіло і жирова капсула нирки дають сильний, а ниркова миска та ниркова фасція - слабкий сигнал. Під час внутрішньовенного контрастування нирок виділяють артеріографічну, кортикомедулярну, нефрографічну, урографічну та екскреторну фази контрастування (мал. 236). Чашечки у нормі не виявляються. За нормального положення нирок їх довгі вісі сходяться вгорі, а поперечні вісі - перед хребтовим стовпом (мал. 237).

Сечовий міхур на КТ- і МРТ-зрізах досліджують, коли він заповнений сечею.

Рентгенологічне дослідження нирок починають з оглядової рентгенографії, яка виявляє бобоподібну тінь нирок у ²/₃ обстежуваних.

Мал. 236. Нирки на магнітно-резонансних томограмах.

А - МРТ в аксіальній площині; на верхніх зрізах МРТ без контрастування, Т2- і Т1- зважені зображення; на нижніх зрізах Т1—ЗЗ з контрастуванням гадолінієм, виявляється кортикомедулярна та нефрографічна фази контрастування.

Б — МРТ у фронтальній площині з контрастним підсиленням.

Безконтрастна рентгенографія дає уявлення про форму, величину, положення нирок, наявність звапнень, конкрементів, газу.

Для контрастного дослідження сечовивідних шляхів застосовують внутрішньовенну (екскреторну, або низхідну) урографію і ретроградну (висхідну) пієлографію. Екскреторну урографію здійснюють шляхом внутрішньовенного Введення 20—60 мл (залежно від маси тіла) підігрітих до температури тіла уротропних йодованих іонних (тріомбраст, урографін, гіпак) чи неіонних рентгеноконтрастних сполук (омніпак, ультравіст). Максимальне заповнення чашечок, миски та сечоводів відбувається через 10—20 хвилин, тому рентгенограми виконують: першу — через 5—7 хвилин, другу — через 15—20, третю — через 25—30 хвилин, додаткову — через 1—2 год у випадку, якщо одна з ниркових мисок на попередніх знімках не виявлялась. У нормі заповнення чашечок і мисок відбувається одночасно з обох боків. При захворюванні однієї з нирок нерідко спостерігається затримка контрастування з хворого боку до 30 хвилин і більше.

Мал. 237. Положення нирок на томограмах (схема).

А - у сагітальній площині;

Б - у горизонтальній (аксіальній) площині.

Для отримання якісних рентгенограм треба старанно підготувати хворого - очистити кишечник для видалення газів, як і напередодні іригографії. Перед проведенням внутрішньовенної урографії необхідно також зробити пробу на чутливість до контрастної речовини.

Ретроградна пієлографія (ретроградна урографія) проводиться за допомогою сечовивідних катетерів, які вводяться під контролем цистоскопа. В ниркову миску через катетер впорскують 10 мл контрастної речовини. Ретроградна пієлографія дає можливість одержати значно кращу контрастність і чіткість мисок, чашечок та сечоводів, ніж при внутрішньовенному методі. Вона дає уявлення про морфологічний стан органів сечового тракту: дефекти наповнення, деформації, зміщення, патологічні порожнини та ін.

Таким чином, внутрішньовенна урографія застосовується для вивчення функціонального стану нирок, а ретроградна урографія - для виявлення морфологічних змін сечовивідних шляхів.

Інфузійнаурографія показана при зниженні функції нирок і поєднує діагностичні можливості внутрішньовенної та ретроградної урографії, тому що дозволяє вивчати як видільну функцію нирок, так і морфологічний стан сечовивідних шляхів, завдяки високій концентрації рентгенконтрастної речовини у сечі. Під час інфузійної урографії трийодовану рентгенконтрастну речовину (напр. 76% розчин тріомбрасту), розведену у 2 рази 5% розчином глюкози чи ізотонічним розчином хлориду натрію, вводять внутрішньовенно крапельно протягом 5-7 хв, з розрахунку 1 мл на 1 кг маси хворого (60-80 мл). Рентгенографію виконують відразу після інфузії та через 15-20 хв. На інфузійних урограмах нирки дають інтенсивнішу тінь, ніж на екскреторних урограмах, що полегшує виявлення пухлин, кіст, аномалій розвитку та інших захворювань.

На урограмах в нирках зазвичай виявляються три великі чашечки: верхня, середня та нижня, від кожної з яких відгалужуються малі чашечки (мал. 238). Ємність миски дорівнює близько 6-10 мл, її форма може бути різною. Найчастіше зустрічається деревоподібний тип розгалуження вузької миски на видовжені чашечки, рідше зустрічається ампулярний тип миски зі слабкорозвиненими чашечками. Рівні та чіткі контури миски плавно продовжуються у такі ж контури сечоводу, який виявляється у вигляді вузької тіні завширшки 3-10 мм. Добре помітні два вигини сечоводу у фронтальній площині: черевної частини - присередньо, тазової частини - убік.

Сечовий міхур на урограмі виявляється у вигляді овальної тіні середньої інтенсивності з рівними контурами, нижній край якої розміщений на рівні лобкового симфізу або дещо вище. На цистограмі, виконаній після заповнення сечового міхура контрастною речовиною через катетер, сечовий міхур дає інтенсивну тінь. Пухлини, камені, чужорідні тіла у порожнині міхура виявляються у вигляді дефекту наповнення.

Мал. 238. Нормальна ретроградна урограма.

1 - миска;

2 - чашечки;

3 - сечовід;

4 - сечовий міхур.

Мікційною цистографією називається рентгенографія сечівника, яка здійснюється під час сечовипускання контрастованої сечі із сечового міхура. На такій уретрограмі можна виявити стриктури, пухлини, дивертикули та травми сечівника.

Ангіографію нирок виконують шляхом пункції та катетеризації стегнової Артерії за Сельдінгером. Під час загальної артеріографії нирок кінець катетера розташовують в аорті над місцем відходження ниркових артерій (рівень І-го поперекового хребця чи дещо нижче), під тиском вводять 40-60 мл водорозчинної рентгенконтрастної речовини і виконують швидкісну серію рентгенограм. У разі проведення селективної артеріографії кінець катетера вводять в одну з ниркових артерій; зображення ниркової артерії на рентгенограмі при цьому є контрастнішим, ніж при загальній артеріографії. Ангіографія нирок показана: 1) при підозрі на стеноз ниркової артерії і плануванні, у зв’язку з цим, можливого оперативного Лікування (балонна ангіопластика); 2) при лікуванні ниркової кровотечі шляхом емболізації кровоточивих гілок ниркової артерії.

Радіонуклідні методи дослідження дозволяють виявити функціональні порушення нирок.

Ренографія (або динамічна сцинтиграфія) реєструє у вигляді кривої на графіку зміну радіоактивності над кожною ниркою і над ділянкою серця, де розташовані коліматори радіохронографу. У якості нефротропного РФП найчастіше використовується гіппуран, мічений ¹³¹I, активністю від 2 до 5 кБк/кг, який вводять внутрішньовенно. Крива радіоактивності, що записується над ділянкою серця, віддзеркалює кліренс крові. На кривій ренограми, записаній над ниркою, умовно виділяють 3 відрізки: 1) судинний, що триває перші 20-25 с, характеризується швидким наростанням радіоактивності і зумовлений проходженням РФП судинами нирки; 2) секреторний, більш пологий, T_max (фаза секреції) = 3,2 хв (2-5 хв); Т1/₂ (час напіввиведення) = 7,2 хв (6-12 хв); час напівочищення крові (кліренс) - до 20 хв; амплітуда ренограми = 83,4±3,0 імп/с; співвідношення цих показників у лівій та правій нирках приблизно рівне.

Мал. 239. Нормальна ренограма.

що продовжується до досягнення верхівки кривої на 2-5-й хвилинах, і пов’язаний з виділенням радіонукліду у просвіт канальців нефронів; 3) екскреторний, коли з виведенням радіонукліду його концентрація у нирках починається зменшуватись по експоненті з періодом напіввиведення 6-12 хвилин (мал. 239).

Обструктивні ренограми характеризуються зменшенням висоти, згладженістю і віддаленням верхівки від початку дослідження, порушенням форми екскреторного відрізка кривої та уповільнення екскреторної фази. Криві обструктивного типу зустрічаються при гідронефрозі, обтурації сечоводу каменем, або стисканні сечоводу ззовні об’ємним процесом. Крива паренхіматозного типу відзначається зменшенням висоти кривої, відсутністю вираженого піка, зміщенням максимуму радіоактивності праворуч, помірним сповільненням спаду екскреторного сегмента. Ренограма паренхіматозного типу буває при запальних захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит), сечокам’яній хворобі, артеріальних гіпертензіях. При різкому порушенні функціональної здатності нирки ренограма приймає вигляд двосегментної ізостенуричної. Над нефункціонуючою ниркою ренограма буде аналогічною кривій кліренсу крові, але значно нижчою за неї. Ізостенурична ренограма зустрічається при хронічній нирковій недостатності. При міхурово-сечовідному рефлюксі спостерігається другий пік на ренограмі. Для нефункціонуючої нирки притаманний афункціональний тип кривої, який буває при відсутності однієї нирки (природженій або після нефректомії), оклюзії ниркової артерії, а також первинній або вторинній зморщеній нирці (мал. 240).

За допомогою реносцинтиграфії (або статичної сцинтиграфії) отримують радіонуклідне зображення нирок. У якості РФП, що швидко виводяться з нирок, використовують ^99mТс-ДМСА і ^99mТс-глюкогептонат. Максимум накопичення у нирках спостерігається через 2 год після введення радіонукліду, коли і треба виконувати сцинтиграфію. Сканування здійснюють на гамма-камері зазвичай у задній проекції. При необхідності можна отримати зображення нирки в бічній, передній та косих проекціях. Ділянки нефункціонуючої паренхіми нирки, обумовлені наявністю патологічного утворення (пухлини, кісти, абсцесу) характеризуються наявністю на сцинтиграмі «холодного» вогнища. Реносцинтиграфію застосовують також для визначення об’єму функціонуючої паренхіми нирки (особливо за наявності ренографічно «німих» нирок) та виявлення аномалій розвитку нирки (підковоподібна, гіпоплазована нирка).

Мал. 240. Атеросклеротична оклюзія лівої ниркової артерії (Радіонуклідне дослідження).

А - сканограма. Права нирка збільшена, розподіл РФП рівномірний. Функціонуюча паренхіма лівої нирки не визначається.

Б - ренограма. Крива правої нирки нормального типу (Т_mах = 4,5 хв, Т¹/₂ = 16,5 хв), початкове порушення екскреторної функції. Крива лівої нирки афункціонального типу (Т¹/₂ - не визначається).