Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів травної системи
Невідкладна променева діагностика

Особливе місце займають променеві Методи дослідження при невідкладних станах, наприклад, при «гострому животі», кишковій непрохідності, ушкодженнях органів черевної порожнини, а також у діагностиці внутрішньочеревних нагноєнь.

Гостра кишкова непрохідність. Розрізняють механічну та динамічну кишкову непрохідність. Механічна непрохідність виникає в результаті органічного звуження просвітку кишки (пухлина, спайковий процес, рубцеві зміни, заворот, інвагінація). Динамічна непрохідність виникає рефлекторно при різних захворюваннях органів черевної порожнини (апендицит, панкреатит, печінкова колька, Перитоніт).

При наявності перешкоди у просвіті кишечника настає затримка спорожнення, що призводить до процесів бродіння і гниття. В результаті цього відбувається посилене газоутворення і різке подразнення слизової оболонки кишечника із значним виділенням секрету. Вище перешкоди кишечник різко здутий, у ньому утворюються великі газові пухирі з горизонтальними рівнями рідини, так звані «чаші Клойбера», які добре визначаються при оглядовій рентгеноскопії, або на оглядових рентгенограмах (мал. 197).

Мал. 197. Кишкова непрохідність на рентгенограмі (схема).

А - у вертикальному положенні виявляються «чаші Клойбера»;

Б - у горизонтальному положенні виявляється пневморельєф кишечника.

Мал. 198. Тонкокишкова непрохідність на рентгенограмах у вертикальному (А) та горизонтальному (Б) положеннях і на комп’ютерній томограмі (В).

1 - «чаші Клойбера»; 2 - симптом «перлового намиста»; 3 - розтягнена газом Тонка кишка; 4 - незмінена Товста кишка; 5 - заповнена рідиною тонка кишка.

Непрохідність кишечника при раковому його ураженні виникає в пізніх стадіях захворювання. Порушення прохідності розвиваються при цьому поступово, рідше раптово та гостро внаслідок приєднання запального процесу в ділянці ураження, або появи спазму.

Через 2-3 год від початку непрохідності починають з’являтися прямі рентгенологічні ознаки недуги, дещо відмінні при непрохідності тонкої і товстої кишок. Так, «чаші Клойбера» при непрохідності тонкої кишки локалізуються переважно в центральних відділах черевної порожнини і мають горизонтальний рівень рідини, який ширший за висоту газового пухиря над ним, а при непрохідності товстої кишки - розміщені переважно у бічних відділах черевної порожнини і ширина рівня рідини в цьому випадку менша від висоти газового пухиря. Крім того, у непрохідній тонкій кишці часто спостерігається послідовна низка малих пухирців - симптом «перлового намиста» (мал. 198).

За розміщенням чаш Клойбера рентгенолог може зробити висновок і про локалізацію перешкоди, яка знаходиться біля найнижчої чаші. Однак для уточнення локалізації непрохідності товстого кишечника вдаються до заповнення його контрастною клізмою. Стан відділів кишечника нижче перешкоди звичайний.

Для диференційної діагностики між механічною та динамічною (паралітичною) непрохідністю кишки хворому пропонують випити склянку холодної води, після чого при механічній непрохідності кількість горизонтальних рівнів рідини збільшується.

Мал. 199. Пахвинна грижа на серії КТ-сканів.

Для швидкої уточненої діагностики під час наростаючої клініки кишкової непрохідності, підозрі на значний ступінь обструкції і коли хірург схиляється до невідкладної операції, показана комп’ютерна томографія, яка дозволяє не тільки встановити діагноз непрохідності, але й безпосередньо візуалізувати обструкцію кишки. Рентгенологічне простежування пасажу контрастної суміші кишкою при цьому неприйнятне через тривалість і неінформативність внаслідок значного розведення суміші вмістом кишки і перекриття місця обструкції її розтягнутими петлями. До того ж небажано заповнювати кишку сульфатом барію перед операцією. Комп’ютерна томографія специфічніша за рентгенологічне дослідження: вже відсутність візуальної причини непрохідності при КТ, наприклад пухлини, робить дуже ймовірною її спайкову природу.

За недосяжності КТ рекомендується доповнювати рентгенографію ультразвуковим дослідженням. УЗД допомагає розпізнати тонкокишкову непрохідність у випадку недостатніх рентгенологічних симптомів, демонструючи заповнені рідиною петлі тонкої кишки та набряклі складки слизової оболонки. УЗД надає також, на відміну від КТ, функціональну інформацію - відсутність перистальтики кишки при паралітичній непрохідності, або при некрозі кишкової стінки. Проте УЗД малоінформативне при товстокишковій непрохідності через перерозтягнення товстої кишки газом.

Однією з причин непрохідності може бути защемлення частини кишки у грижі. Потрапляння кишки у грижовий мішок легко виявляється на КТ (мал. 199).

Найбільше частою причиною кишкової непрохідності у дітей є інвагінація, яка в основному спостерігається у віці від 3 до 12 міс. Розрізняють інвагінацію тонкої кишки в товсту, товстої кишки в товсту, тонкої кишки в тонку. Частіше інвагінація виникає в ілеоцекальній ділянці. Причинами її можуть бути пухлини кишечника, довга брижа, рухлива сліпа кишка, диспепсія та ін. Захворювання починається раптово. Дитина неспокійна, кричить від болю, з’являється блювота, у випорожненнях - Кров. Пізніше припиняється відходження газів і кала, внаслідок чого кишка роздувається, напруження м’язів черевної стінки зростає й утруднює пальпацію.

Мал. 200. Перфорація виразки дванадцятипалої кишки.

А - оглядова рентгенограма;

Б - комп’ютерна томографія.

Виявляються вільний газ (1) і рідина (2) у черевній порожнині.

Для діагностики і Лікування інвагінацій користуються методикою роздування товстої кишки повітрям, що часто дає позитивні результати. Для цього спочатку проводиться рентгеноскопія черевної порожнини або виконується оглядова рентгенограма. Іноді на фоні газів вдається виявити тінь інвагінату овальної або округлої форми. Якщо вона недостатньо чітко визначається, виконують контрастне рентгенологічне дослідження товстої кишки з уведенням повітря в пряму кишку за допомогою апарата Боброва. Під контролем рентгенівського екрана роздувається товста кишка і повітря затримується в ділянці инвагінату, який виявляється у вигляді інтенсивної тіні округлої форми. При тонкокишковій інвагінації після роздування товстої кишки повітрям дитині дають випити рентгенконтрастну речовину і простежують її просування до інвагінату. На другу добу і пізніше від початку захворювання може розвитися перитоніт. Рентгенологічне дослідження в таких випадках дозволяє виявити в черевній порожнині горизонтальні рівні рідини.

Ушкодження черевної порожнини та внутрішніх органів виникають внаслідок травми і вогнепального поранення. Наскрізне пошкодження стінки порожнистого органа може виникнути також внаслідок перфорації виразки. Життя пацієнта в більшості випадків залежить від раннього розпізнавання і своєчасного оперативного втручання.

Основну роль у розпізнаванні ушкоджень відіграє променеве дослідження хворого в різноманітних положеннях, при яких виявляється характер змін, місце ушкодження і сторонні тіла. Основними ознаками ушкодження шлунково-кишкового тракту є наявність повітря в черевній порожнині під діафрагмою, рідини в черевній порожнині, порожнині малого таза й обмежений метеоризм, що можна виявити рентгенологічно і за допомогою КТ, УЗД (мал. 200). Кількість газу залежить від розміру отвору.

Мал. 201. Травматичний розрив селезінки на комп’ютерній томограмі органів черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням.

Поранення діафрагми рентгенологічно виявляються високим розташуванням купола й обмеженням його рухливості. Ушкодження печінки та селезінки краще виявляються за допомогою КТ (мал. 201) і часто супроводжується розривом порожнистого органа шлунково-кишкового тракту.

Внутрішньочеревні нагноєння. Причинами розвитку внутрішньочеревних нагноєнь є оперативні втручання, перфорація виразки, вогнепальні поранення і низка інших чинників, що потребують термінового хірургічного втручання. Внутрішньочеревні нагноєння частіше розташовуються під куполом діафрагми, в ділянці печінки, кукси шлунка, в ділянці малого сальника.

У діагностиці внутрішньочеревних нагноєнь особливе місце займає променеве дослідження, за допомогою якого виявляються Прямі і непрямі ознаки. До прямих ознак належить виявлення абсцесу з порожниною, що містить газ і рідину, до непрямих - морфологічні зміни і функціональні порушення оточуючих органів (зміщення, реакція діафрагми, плеври та ін.). Розміри абсцесів бувають різними, можуть досягати 10 см і більше.

Абсцеси краще виявляються за допомогою КТ та УЗД. На комп’ютерній томограмі та ехограмі абсцес має вигляд округлого утвору з нерівними та нечіткими контурами і неоднорідною щільністю (ехогенністю), що нагадує пухлину. У диференційній діагностиці допомагає виявлення товстої стінки абсцесу підвищенної щільності (ехогенності), пухирця газу у верхній частині абсцесу, врахування клінічних ознак гострого запального процесу. Для уточнення діагнозу застосовують пункційну біоасію абсцесу під контролем комп’ютерної томографії, або ультрасонографії чи магнітно-резонансної томографії (мал. 202).

Мал. 202. Пункційна біоасія абсцесу порожнини таза через передню черевну стінку під контролем КТ.