Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів травної системи
Захворювання печінки та жовчних шляхів

Печінка - найбільша залоза людського тіла, паренхіматозний орган, маса якого дорівнює приблизно 1,5 кг. Розміщена печінка у черевній порожнині безпосередньо під діафрагмою, займає праву підреброву ділянку, частково (ліва частка) - надчеревну та ліву підреброву ділянки. Печінка має опуклу діафрагмову поверхню, яка прилягає до діафрагми та дещо увігнуту нутрощеву поверхню, яка прилягає до внутрішніх органів. Спереду і внизу в місці сходження двох поверхонь є загострений нижній край печінки. У нормі нижній край печінки не виступає з-під краю правої ребрової дуги. Ворота печінки являють собою фронтально розташоване заглиблення на нутрощевій поверхні печінки, через яке проходять до печінки власна печінкова артерія, вена воріт печінки і виходить із печінки спільна печінкова протока. Ворота печінки є межею між частками печінки. Квадратна частка розташована перед воротами печінки, а хвостата частка - позаду воріт. З обох боків від цих центрально розміщених часток та воріт знаходяться основні дві великі частки печінки: права та ліва. На діафрагмовій поверхні межею між правою та лівою частками печінки служить серпоподібна зв’язка. У печінці виділяють 8 сегментів печінки, які рахуються (I-VIII) за годинниковою стрілкою, починаючи від хвостатої частки, утворюючи по 4 сегменти у правій та лівій частинах печінки. У нормі фронтальний розмір печінки становить 25-30 см; сагітальний - 20-22 см, вертикальний - 14-15 см.

Жовчний міхур - мішкоподібний орган, завдовжки близько 10 см, ємністю близько 40 см³, розташований в однойменній ямці на нутрощевій поверхні печінки, прилягає до поперечної ободової та дванадцятипалої кишок. Жовчний міхур має дно, тіло та шийку, яка продовжується у міхурову протоку. Стінка жовчного міхура, завтовшки 1,5-2 мм, має складки слизової оболонки, які надають внутрішній поверхні стінки міхура сіткоподібного вигляду і розгладжуються при наповненні жовчного міхура.

Міхурова протока, завдовжки 2-4 см, сполучає жовчний міхур зі спільною печінковою протокою, внаслідок злиття яких формується жовчна протока. Жовчна (спільна жовчна) протока, завдовжки 8 см, діаметром 5-6 мм, йде в складі печінково-дванадцятипалої зв’язки разом з власне печінковою артерією та веною воріт печінки. Жовчна протока проходить між низхідною частиною дванадцятипалої кишки та головкою підшлункової залози і з’єднується з протокою підшлункової залози. Відразу після злиття жовчної та підшлункової проток у стінці дванадцятипалої кишки міститься розширення - печінково-підшлункова ампула, яка відкривається на верхівці великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска).

На рентгенограмах печінка визначається у вигляді інтенсивної однорідної тіні приблизно трикутної форми. Її верхній контур чіткий, співпадає із зображенням діафрагми. Нечіткий нижній контур печінки утворений її переднім краєм, простежується на тлі зображення інших органів черевної порожнини. Нормальний жовчний міхур на звичайних знімках майже ніколи не спостерігається. Рентгенологічно серед захворювань печінки можна виявити тільки звапнення у вигляді додаткових тіней і абсцеси у вигляді прояснень з горизонтальним рівнем.

Для рентгенологічного вивчення жовчного міхура застосовується контрастний метод дослідження - холецистографія, яка використовується у випадку сумнівних даних сонографії про наявність каменів у жовчному міхурі. Для контрастного дослідження жовчних шляхів застосовуються таблетовані сполуки йоду (холевид, білімін, йопагност) із розрахунку 0,5 г на 10 кг маси. Найбільша концентрація контрасту у жовчному міхурі досягається приблизно через 15 годин після прийому контрасту. У вертикальному положенні обстежуваного тінь міхура, завдовжки 7-9 см та завширшки близько 2-4 см, має грушоподібну форму, однорідна, розташована вертикально, праворуч від хребтового стовпа. У нормостеників дно жовчного міхура знаходиться на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців.

Для вивчення рухової та евакуаторної функції жовчного міхура хворому після першого рентгензнімка дають фізіологічний жовчогінний сніданок: два сирих яйця, або шматочок білого хліба з вершковим маслом. Через 45 хвилин після жовчогінного сніданку роблять другий рентгензнімок жовчного міхура. За нормальної скоротливої діяльності жовчний міхур за цей час зменшується на одну чверть, або третину від початкової величини. Через 2 години після фізіологічного сніданку роблять третій рентгензнімок, на якому жовчний міхур повинен бути порожнім.

Холангіографія - це рентгенологічне дослідження жовчних шляхів після безпосереднього Введення у них водорозчинної контрастної речовини для вивчення стану (зокрема, прохідності) протоків, великого дванадцятипалого соска та аномалій жовчних шляхів. Введення контрастної речовини у печінкові жовчні протоки через передню черевну стінку позначається як черезшкірна черезпечінкова холангіографія, через великий дванадцятипалий сосочок під час дуоденоскопії - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (мал. 203), під час оперативного втручання - інтраопераційна холангіографія.

Мал. 203. Ретроградна холангіо-панкреатограма після холецистектомії.

1 - внутрішньопечінкові протоки;

2 - спільна печінкова протока;

3 - жовчна протока;

4 - підшлункова протока;

5 - паренхіма підшлункової залози;

6 - культя міхурової протоки.

На сонограмах печінка має доволі однорідну, дрібнозернисту структуру, обумовлену наявністю печінкових часточок. Межею між правою та лівою частками є ворота печінки, куди входить вена воріт печінки (діаметром 12-14 мм, завдовжки 5-6 см) та власне печінкова артерія, а виходить спільна печінкова протока (діаметром близько 7 мм). Всередині печінки виявляються ехонегативні стрічки судин та жовчних шляхів. Внутрішньопечінкові судини диференціюються за допомогою допплерографії. Ультразвукове дослідження оцінює розміри та структуру печінки, виявляє локальні патологічні процеси (пухлини, кісти, абсцеси) та дифузні ураження. За допомогою УЗД можна здійснити прицільну пункцію патологічного утвору печінки.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура необхідно проводити натще. Жовчний міхур виявляється у вигляді ехонегативного утвору овальної форми з рівними краями, завдовжки 6-12 см і завширшки 2,5-4,0 см. Товщина стінки жовчного міхура в ділянці тіла та дна дорівнює 2,0 мм, в ділянці шийки - 3,0 мм.

Рентгенівська комп’ютерна томографія виконується при підозрі на наявність дифузних та об’ємних уражень печінки, а також жовтяниці невизначеного походження. Дослідження може проводитися без контрастування і з контрастуванням, яке застосовують у разі підозри на наявність новоутворів у печінці. Контрастний трийодований препарат вводять внутрішньовенно зі звичайною швидкістю в обсязі 40 мл, чи швидко болюсно в обсязі 80 мл. Виконують серію поперечних (горизонтальних) зрізів кроком 1,0 см і менше, орієнтуючись на мечоподібний відросток грудини (від верхньої межі печінки, розташованої приблизно на 10 см краніальніше орієнтира, до нижньої межі печінки, розташованої приблизно на 20 см каудальніше орієнтира). На зрізах виявляється однорідна структура печінки щільністю +60±10 HU із внутрішньопечінковими судинами щільністю близько +40 HU, контури печінки рівні чіткі. Щільність жовчного міхура варіює від 0 до +10 HU.

Мал. 204. Радіонуклідне дослідження людини зі здоровою печінкою.

А - сканограма виявляє печінку нормальних розмірів, краї печінки та ребрової дуги окреслені лініями; край печінки не виходить за край ребрової дуги, розподіл РФП рівномірний.

Б - на радіогепатографії виявляється кут поглинання РФП 52⁰ (норма - не менше 40⁰), визначається плато рівноваги, початок інтенсивного виведення РФП - близько 1 год, Т¹/2 крові - до 20 хв.

Спіральна динамічна КТ з контрастуванням (СДКТ) здійснює сканування всієї печінки менше, ніж за 1 хв після болісного введення контрастної речовини, поки вона ще знаходиться в артеріальному руслі. При цьому добре візуалізуються гіперваскулярні патологічні утвори (рак та аденома печінки, метастази більшості пухлин) завдяки їхній гиперденсивності в артеріальній фазі контрастування.

Чутливість магнітнорезонансної томографії з внутрішньовенним контрастуванням до вогнищевих уражень печінки можна порівняти з чутливістю СДКТ і тому така МРТ може служити цінним доповненням до УЗД і КТ, або може використовуватись самостійно.

В основі гепатосцинтиграфії та радіогепатографії з міченим ^99mТс колоїдом лежить виділення його з крові завдяки фагоцитарной функції клітин ретикулоендотеліальної системи. Гепатосцинтиграфія реєструє розподіл радіонукліда у печінці відповідно до локального стану печінкового кровотоку, а радіогепатографія - функціональний стан гепатоцитів. У нормі реєструється рівномірне накопичення РФП у печінці (мал. 204).

Мал. 205. Вільна Кров у черевній порожнині вздовж нижнього краю печінки та навколо селезінки (стрілки) на комп’ютерній томограмі.

А - горизонтальний зріз;

Б - мультипланарна фронтальна реконструкція.

Радіонуклідне дослідження стану гепатоцитів і печінкового кровотоку за допомогою ОФЕКТ дозволяє з високою точністю визначити кількість функціонуючих елементів у зрізі і тим самим оцінити обсяг функціонуючої печінкової Тканини в цілому.

Травми печінки частіше бувають спочатку закритими, підкапсульними. Їх розвиток за декілька днів після травми може призвести до розриву капсули і відкритої кровотечі у черевну порожнину. За допомогою КТ, МРТ та УЗД виявляють, що контури печінки в місці пошкодження перериваються, у черевній порожнині виявляється вільна рідина, кількість якої з часом збільшується (мал. 205).

У перший тиждень після травми гематома за допомогою КТ- дослідження чітко не виявляється, проте використання контрастних речовин підвищує денситометричну щільність паренхіми печінки без зміни щільності гематоми. На 2-му тижні після травми щільність гематоми знижується, стає гіподенсивною, а її структура - негомогенною (на її тлі виявляються щільніші секвестри). Якщо гематома не розсмоктується, її щільність за декілька місяців знижується до +5-+10 НU, що може нагадувати кісту. Стара печінкова гематома може стати псевдокістою з чіткими рівними контурами, або заміститися фіброзною тканиною з подальшим рубцюванням і утворенням кальцинатів.

На УЗД свіжа гематома має вигляд анехогенного осередку неправильної форми без чітких контурів з павутиноподібними затіканнями, а через декілька діб після травми контури гематоми стають рівними, чіткими. Через декілька місяців після травми на місці гематом можуть утворюватися псевдокісти та звапнення.

МРТ дослідження дозволяє не тільки виявити внутрішньопечінкову гематому, але й встановити термін її виникнення. Ділянка гострого крововиливу нечітко відмежована від незміненої паренхіми і дає низький сигнал на Т1- і високий на Т2-зважених зображеннях. Після першої доби через утворення дезоксигемоглобіну сигнал Т2 знижується, а після7 днів починає наростати сила сигналу на Т1- і Т2-зважених зображеннях і сигнал стає високим за рахунок утворення метгемоглобіну та лізису еритроцитів. Утворення рубця супроводжується зниженням сигналу як на Т1-, так і на Т2-зважених зображеннях.

Мал. 206. Цироз печінки на комп’ютерній (А) та магнітно-резонансній (Б) томограмах.

Гепатит - гостре чи хронічне запалення печінки, що характеризується збільшенням печінки, частіше лівої частки і виникненням її болючості. За допомогою КТ або УЗД виявляють збільшення розмірів печінки, зниження її денситометричної щільності та ехогенності. Можна виявити осередки підвищеної денситометричної щільності та ехогенності. У хворих на хронічний гепатит ультразвукове та комп’ютернотомографічне зображення печінки може бути без змін, а вищезазначені ознаки з’являються під час загострення захворювання.

Цироз печінки - це хронічне захворювання, причиною якого є вірусний гепатит-В, зловживання алкоголем, порушення обміну речовин та ін. Цироз характеризується розростанням сполучної тканини, перебудовою нормальної цитоархітектоніки та утворенням вузлів. За допомогою КТ, УЗД, МРТ виявляється зміна розмірів печінки (спочатку тимчасове збільшення, а потім зменшення, яке характерно для розвиненої стадії хвороби), зміна форми печінки, горбистість контурів, нерівномірне зменшення денситометричної щільності печінки (підвищення ехогенності), збільшення діаметра вен (портальної - понад 1,5 см, селезінкової - понад 1 см), збільшення розмірів селезінки (мал. 206), асцит. У 50% хворих перебіг цирозу ускладнюється розвитком раку. Визначення гіподенсивних осередків на КТ, або гіпоехогенних осередків на УЗД, що з часом швидко збільшуються у розмірах, свідчить про виникнення раку печінки.

При сцинтиграфії та ОФЕКТ з радіоактивними колоїдними розчинами відзначається зниження концентрації РФП в печінці і підвищення - у селезінці. Характерна строкатість сцинтиграфічного та особливо ОФЕКТ-малюнку накопичення РФП у печінці - значно зниженого в місцях розростання сполучної тканини і підвищеного у ділянках регенерації. При гепатобілісцинтиграфії з’являються ознаки порушення функції гепатоцитів: крива радіоактивності печінки досягає максимуму пізно, на 20-25 хв, плато кривої подовжується внаслідок печінкового холестазу, жовчні шляхи контрастуються пізно.

Мал. 207. Алкогольний цироз печінки, портальна Гіпертензія, Спленомегалія (радіонуклідне дослідження).

А - сканограма виявляє печінку дещо більших розмірів, накопичення РФП нерівномірне з розрідженням у крайових зонах та нижніх відділах правої частки; Селезінка збільшена;

Б - радіогепатограма виявляє уповільнене накопичення і виведення радіонукліда, кут поглинання РФП = 34⁰, плато рівноваги не визначається, початок інтенсивного виведення РФП до 75 хв відсутній, кліренс крові = 36 хв.

Цироз печінки розпізнається на підставі не тільки зміни її структури, але й гіперфіксації радіоколоїду (до 40-70%) у селезінці і кістковому мозку внаслідок зниженого захоплення ретикулоендотеліальною системою печінки. Для важкого цирозу печінки з портальною гіпертензією характерна тріада сцинтиграфічних ознак: 1) збільшення лівої частки з нерівномірним розподілом у ній РФП, 2) спленомегалія з високим накопиченням радіо-нукліду (мал. 207); 3) візуалізація кісток, головним чином хребта і таза.

Жировий гепатоз розвивається внаслідок алкоголізму, ожиріння, холестазу, інфекційних, токсичних та циркуляторних порушень печінки. За допомогою КТ можна виявити збільшення розмірів печінки, зниження щільності її паренхіми нижче +30 НU, залежно від стадії жирового гепатозу (мал. 208); при подальшому зниженні щільності до 0HU зникає зображення печінкових вен. Під час УЗД виявляють збільшення розмірів печінки з нечітким заднім контуром; структура печінки однорідна, підвищеної ехогенності.

Мал. 208. Жировий гепатоз на комп’ютерній томограмі.

1 - ділянка нормальної денситометричної щільності;

2 - «географічні» зони зниженої денситометричної щільності.

Мал. 209. Абсцес печінки на КТ з внутрішньовенним контрастуванням.

1 - пухир повітря;

2 - порожнина абсцеса.

Вогнищеві ураження печінки (пухлини, кісти, абсцеси) відрізняються від її паренхіми за ехогенністю (УЗД), денситометричною щільністю (КТ) та інтенсивністю радіосигналу (МРТ), починаючи з розмірів 3-5 мм. Також виявляються непрямі ознаки цих уражень - деформація судинного малюнка, локальні випинання контуру печінки.

Абсцес печінки визначають за клінічними симптомами (висока Температура тіла, тахікардія, лейкоцитоз, біль у ділянці печінки), і такими променевими ознаками: виявляється округлий утвір з нерівними та нечіткими контурами, неоднорідною КТ-щільністю, МР-інтенсивністю сигналу, ехогенністю (на сонограмі - гіпоехогенний осередок з гіперехогенними включеннями), часто з невеликою кількістю газу, що міститься у його верхній частині (мал. 209). За задньою стінкою абсцесу під час УЗД можна простежити посилення ехогенності печінки, що дозволяє відрізнити його від пухлини. Під контролем КТ та УЗД можна виконати пункцію абсцесу, евакуювати гній та промити порожнину.

Кісти печінки можуть бути непаразитарними і паразитарними. Частота кіст печінки, за даними аутопсій, становить 14%. Клінічні симптоми не виражені, за винятком кіст великих розмірів, коли в ділянці печінки можуть виникати больові відчуття. На УЗД, КТ, МРТ кісти печінки мають круглу форму, чіткі контури, однорідну анехогенну УЗД-структуру та підсилення ехоструктури за задньою стінкою кісти, низьку денситометричну щільність на КТ (від -5 до +15 HU), низький сигнал на Т1-зважених і високий на Т2-зважених МРТ-зображеннях. Паразитарні ехінококові кісти печінки мають правильну овальну форму (мал. 210, 211), чітку капсулу, завтовшки 2-5 мм, із звапненнями (у 60% випадків). Після внутрішньовенного введення контрасту денситометрична щільність кісти залишається незмінною.

Мал. 210. Ехінококоз печінки на УЗД (А) та КТ (Б).

Мал. 211. Ехінококова кіста на КТ печінки з внутрішньовенним контрастуванням.

Пухлини печінки поділяють на доброякісні і злоякісні. Головне завдання променевих методів дослідження - відрізнити доброякісні утворення від злоякісних. Дві третини одиничних утворень розміром до 15 мм, як правило, є доброякісними пухлинами, до яких належать гемангіоми, гепатоаденоми, лімфангіоми, фіброми, ліпоми, тератоми тощо. Переважна кількість доброякісних пухлин, що виявляються за допомогою УЗД, КТ та МРТ-досліджень, мають округлу форму, однорідну структуру та чіткий контур.

Гемангіома виростає із стінок венозних судин печінки, частіше зустрічається у жінок. Частота гемангіом печінки, за даними аутопсій, становить 20%. Більшість гемангіом виявляються на УЗД за характерною, але неспецифічною картиною: утворення округлої чи овальної форми однорідної структури, підвищеної ехогенності, з чіткою межею (мал. 212).

Мал. 212. Гемангіома печінки: А, Б - УЗД; В - МРТ, Т2-зважене зображення; Г - КТ (до і після в/в контрастування).

Мал. 213. Холангіоцелюлярний рак (МРТ, Т1-зважене зображення).

Виявлення на контрольній сонографії через 3-6 міс стабільної картини виключає злоякісну пухлину. Під час проведення ангіографії контрастна речовина заповнює розширені судини гемангіоми і надовго там затримується.

Залежно від клітинної будови рак печінки може бути гепатоцелюлярним (гепатома), холангіоцелюлярним (холангіома) (мал. 213) і змішаним. Гепатоцелюлярна форма раку зустрічається частіше, у 70-85% випадків.

Радіонуклідне дослідження виявляє у печінці холодне вогнище пухлини та зменшення кількості функціонуючої паренхіми (мал. 214).

Мал. 214. Рак та цироз печінки (радіонуклідне дослідження).

А - гепатосканограма виявляє печінку великих розмірів, накопичення РФП нерівномірне.

Б - радіогепатограма відзначає уповільнене накопичення і виведення радіонукліда, кут поглинання РФП = 31⁰, плато рівноваги не визначається, початок інтенсивного виведення РФП до 70 хв відсутній.

Мал. 215. Гепатоцелюлярний рак (стрілки) розміром 5,5 см на фоні цирозу печінки на комп’ютерній томограмі.

Гепатоцелюлярний рак печінки (гепатома) зустрічається частіше у чоловіків у віці понад 40 років, прогноз для хворого несприятливий. Відносно раннім симптомом захворювання є загальна слабкість та жовтяниця. Клінічне обстеження виявляє збільшення розмірів печінки, її ущільнення, жовтяницю, асцит. На комп’ютерних томограмах осередок гепатоми зазвичай має округлу чи неправильну форму, нечіткі контури, переважно низьку щільність та неоднорідну структуру, що зумовлена некрозом і крововиливами (мал. 215). Під час внутрішньовенного контрастування відбувається швидке накопичення контрастної речовини в пухлині. На МРТ та сцинтиграмах (емісійних томограмах) вузол гепатоцелюлярного раку має неправильну форму з нерівними обрисами, дає низький сигнал на Т1- і високий на Т2-зважених МРТ-сканах. На сонограмах виявляється поодиноке вогнище зі зниженою, підвищеною або змішаною ехогенністю, з нечіткими та нерівними контурами. Під час проведення ангіографічного дослідження у вузлах гепатоцелюлярних пухлин виявляють численні хаотично розташовані Артерії з нерівномірним просвітом, місцями обірвані.

Метастази у печінку зустрічаються частіше раку печінки. Частіше первинна пухлина знаходиться у кишечнику, шлунку, підшлунковій та молочних залозах, рідше метастази печінки зустрічаються у хворих на рак стравоходу, легенів, статевих органів, м’яких тканин. З метою більш раннього виявлення метастазів практично всі онкологічні хворі мають проходити променеве обстеження, починаючи з УЗД, як найдо ступнішого та найдешевшого методу променевої діагностики. Найчастіше в печінці виявляють множинні дрібні метастази розміром 1-2 см, різної ехогенності. Прямою ознакою метастазів печінки є наявність смужки зниженої ехогенності вздовж краю метастатичного осередку (halo). На КТ форма метастатичних вузлів округла, контури нерівні і нечіткі, денситометрична щільність, як правило, нижча, ніж щільність здорової паренхіми печінки, трапляються звапнені метастази дуже високої щільності, характерні для злоякісних пухлин молочної залози, сигмоподібної ободової кишки, остеогенних сарком. Візуалізують метастази також методами МРТ та РНД (мал. 216).

Мал. 216 А. Одиничний метастаз раку (аденокарцинома) молочної залози у печінку на КТ і ПЕТ.

Заключний діагноз метастазів або раку печінки встановлюється на основі даних прицільної пункційної біопсії під контролем КТ або сонографії, з наступним гістологічним чи цитологічним дослідженням матеріалу.

Жовчнокам’яна хвороба характеризується утворенням і наявністю каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Клінічно під час нападу з’являються біль у черевній порожнині, напруження та обмеження рухливості черевної стінки. Вапнисті Камені жовчного міхура можуть виявлятись на звичайній оглядовій рентгенографії, а за умов штучного контрастування жовчного міхура і жовчних протоків такі камені дають додаткові інтенсивні тіні. Холестеринові та пігментні камені не затримують рентгенівського проміння і тому при холецистографії визначаються у вигляді прояснень - дефектів наповнення (мал. 217). Мішані камені на рентгенограмі і комп’ютерній томограмі дають поєднання тіней і прояснень (мал. 218).

Останнім часом ультразвукове дослідження витиснуло холецистографію завдяки вищій точності, простоті та швидкості виконання, а також незалежності результатів від побічних чинників, що впливають на контрастування жовчного міхура: всмоктування прийнятих всередину холетропних контрастних речовин у кишечнику, їхньої концентрації печінкою, прохідності міхурової протоки. Перевагою УЗД є також можливість змінювати положення пацієнта під час дослідження, що сприяє розпізнаванню каменів. Камінь у жовчному

Мал. 217. Холедохолітіаз з розширенням жовчної протоки на холангіограмі. У дистальній частині жовчної протоки поблизу ампули виявляється дефект наповнення (стрілка).

Мал. 218. Жовчнокам’яна хвороба на КТ органів черевної порожнини. Жовчний міхур (1), містить мішаний камінь (2), який складається з холестерину, вапна та білірубіну.

міхурі на тлі анехогенної жовчі дає сигнал високої ехогенності (мал. 219). Під час дослідження хворого у горизонтальному положенні камені розташовуються на задній стінці, у вертикальному - в ділянці дна жовчного міхура. Камені завжди зміщуються у разі зміни положення тіла хворого, за винятком тих, що розташовані в ділянці шийки міхура та протоків. Характерною ознакою наявності конкрементів є акустична тінь за їх задньою поверхнею.

При неінформативному УЗД, розбіжностях його результатів із клінічними даними і при запланованому нехірургічному лікуванні корисно доповнити його холецистографією. Чутливість КТ при каменях жовчного пухиря дещо нижча за чутливість УЗД.

Гострий холецистит частіше розвивається у хворих на жовчнокам’яну хворобу. Клінічно у хворих на гострий холецистит у правій підребровій ділянці виникає інтенсивний біль, що іррадіює в праву половину грудної клітки, нерідко спостерігаються нудота та блювання.

Діагноз калькульозного холециститу встановлюється з точністю понад 80% на підставі тріади УЗ-симптомів: 1) камені в шийці жовчного міхура або міхуровій протоці; 2) точна відповідність болючості, що викликається тиском датчика, місцю розташування жовчного міхура (симптом Мерфі); 3) нерівномірне стовщення стінки жовчного міхура(більше 3 мм) з її негомогенністю, шаруватістю й іноді нечітким відмежуванням від печінки за рахунок набряку та інфільтрації перивезикальної клітковини (мал. 220). Крім того виявляються дещо збільшені розміри міхура.

Мал. 219. Жовчнокам’яна хвороба на сонограмі.

1 - камінь у жовчному міхурі;

2 - акустична тінь позаду каменя.

Мал. 220. Гострий холецистит на УЗД.

1 - жовч у жовчному міхурі;

2 - осад у жовчному міхурі;

3 - камінь у жовчному міхурі;

4 - потовщена стінка жовчного міхура;

5 - рідина у карманах біля стінки жовчного міхура;

6 - акустичні тіні позаду каменя та потовщеної стінки міхура.

За допомогою КТ можна визначити нерівномірне значне стовщення стінки жовчного міхура до 5 мм і більше (мал. 221). У разі розвитку перихолециститу виникає нечіткий подвійний контур. Поблизу міхура можуть утворюватися гіподенсивні, нечітко окреслені інфільтрати та абсцеси.

При сумнівних даних УЗД, особливо при безкам’яному холециститі, і у пацієнтів із ризиком застосування йодовмісних рентгеноконтрастних речовин можна застосувати холесцинтиграфію з холетропним РФП (броммезид, мічений ^99mТс), яка має високу (більше 90%) чутливість і специфічність. Після внутрішньо-венного введення простежують пасаж РФП по жовчних шляхах. Реєстрація радіоактивності над печінкою, жовчними протоками і тонкою кишкою дозволяє вивчати динаміку відтоку жовчі, показуючи її уповільнення при обструкції жовчних шляхів, незаповнення жовчного міхура внаслідок обструкції міхурової протоки. Проте можливі хибнопозитивні результати, наприклад, при важкому порушенні функції печінки.

Мал. 221. Гострий холецистит на КТ з контрастним підсиленням. Потовщена стінка та контрастована слизова оболонка жовчного міхура (стрілки).

Мал. 222. Хронічний холецистит на сонограмі. Нерівномірне потовщення стінки жовчного міхура (стрілка).

Хронічний холецистит може виникати самостійно, або розвиватися внаслідок гострого запалення жовчного міхура. Хворі на хронічний холецистит скаржаться на гіркоту у роті, неприємні відчуття в ділянці печінки, іноді слабкий біль. Поширення запального процесу на всі шари стінки жовчного міхура призводить до її склерозування і відкладання місцями солей кальцію. Відбувається деформація жовчного міхура, утворення спайок із сусідніми органами.

Рентгенологічно при хронічному холециститі внаслідок застою жовчі контрастований міхур збільшений в об’ємі, тінь його недостатньо інтенсивна. Спостерігається деформація міхура, зміна його нормального положення, обмеження зміщення. Його концентраційна, евакуаційна і скоротлива функції порушені.

У випадку дискинезії жовчного міхура за гіпертонічним типом його розмір малий, випорожнення прискорене. У випадку дискинезії за гіпотонічним типом розмір міхура великий, його випорожнення уповільнене.

Під час УЗД та КТ хронічний холецистит розпізнають за наявністю нерівномірного потовщення стінки міхура до 8 мм і більше, або її звапнення (мал. 222). Якщо морфологічні зміни у стінці жовчного міхура не виражені, то його ультразвукова картина може бути нормальною.