Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів травної системи
Захворювання товстої кишки

Товста кишка складається з сліпої, ободової та прямої кишок. Ободова кишка розміщена в черевній порожнині у вигляді обода; в ній розрізняють: висхідну ободову, печінковий згин, поперечну ободову, селезінковий згин, низхідну ободову та сигмоподібну ободову кишки. Довжина товстої кишки у живої людини становить близько 1,5 м. Ширина просвіту зменшується від 6-8 см у сліпій та висхідній ободовій кишці до 2-5 см - у сигмоподібній ободовій та прямій кишці. Закінчується пряма кишка відхідниковим каналом, завдовжки 1,5-5,0 см, який пронизує діафрагму таза.

Рельєф слизової оболонки товстого кишечника утворений поперечними півмісяцевими складками (мал. 190). Випини (гаустри) ободової кишки найщільніше розміщені у поперечній і низхідній ободовій кишці. В дистальному відділі сигмоподібної ободової кишки і в прямій кишці гаустри не простежуються, натомість можуть бути помітними поздовжні складки. У рентгенологічному зображенні контури товстої кишки на всьому протязі рівні, гаустрація добре виражена. Заповнення товстої кишки контрастною масою відбувається у такі терміни: сліпої кишки - через 4-5 годин після приймання барієвої суспензії, печінкового кута - через 6-7 годин, селезінкового кута - через 12 годин, сигмоподібної кишки - через 18 годин, на всьому протязі - через 24 години. Спорожнення товстої кишки від контрастної маси відбувається протягом 24-48 годин.

Мал. 191. Множинні дивертикули низхідної ободової кишки на рентгенограмі товстої кишки з подвійним контрастуванням.

Основним методом рентгенологічного дослідження товстої кишки є іригоскопія та іригографія, що виконуються шляхом ретроградного Введення контрастної речовини за допомогою клізми або апарату Боброва. Іригоскопія дозволяє вивчати пасаж контрастної маси кишечником, а іригографія - детально вивчати і документувати виявлені зміни. Застосування фармакологічних модифікаторів у процесі рентгенологічного дослідження підвищує чутливість методу. Застосовуються звичайні Методики рентгенологічного дослідження товстої кишки з щільним заповненням контрастною масою, дослідження стінки кишки після випорожнення, а також Методика подвійного контрастування. Інші Методи променевого дослідження (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, Ультразвукове дослідження) застосовують переважно для уточнення розповсюдженості патологічного процесу, в тому числі лімфатичними шляхами. Останнім часом все частіше вдаються до ендоскопічного методу дослідження - фіброколоноскопії, завдяки якій досягається більший відсоток позитивної діагностики захворювань товстої кишки.

Дивертикули товстої кишки трапляються часто, особливо в літньому і старечому віці. Переважно вони бувають пульсійними, несправжніми, розміром до 1 см. Як правило, в товстому кишечнику спостерігаються множинні дивертикули, частіше вони зустрічаються у сигмоподібній ободовій кишці (мал. 191). Рентгенологічно дивертикульоз виявляється на тлі спастичного коліту, тобто звуження ділянки кишки та асиметрії гаустрації, у вигляді випинання вздовж стінки кишки.

Хронічний коліт - це запальне захворювання товстої кишки, що супроводжується її морфологічними та функціональними змінами. Може уражатись уся товста кишка, або її частина (сигмоїдит, проктит, трансверзит).

Мал. 192. Неспецифічний виразковий коліт на рентгенограмі товстої кишки з подвійним контрастуванням.

1 - уражена сигмоподібна кишка дещо розширена, гаустрація відсутня, стільниковий малюнок рельєфу слизової оболонки;

2 - низхідна ободова кишка без патологічних змін.

При хронічному коліті визначається нерівномірність просвіту товстого кишечнику: ділянки нормального діаметра змінюються ділянками спастичного звуження, аж до поділу на розрізнені відділи. Залежно від того, як клінічно проявляється коліт - діареєю чи запорами, при рентгенологічному дослідженні відмічається або надто швидке просування контрастної маси, або надто сповільнене. Нормальне симетричне розміщення і гаустр змінене, висота їх нерівномірно знижена. Наявні гаустри деформовані, розміри їх різні. Внаслідок подразнення слизової оболонки і гіперсекреції в розширених відділах кишечнику визначаються горизонтальні рівні і невеликі газові пухирці.

При заповненні товстого кишечника контрастною масою за допомогою клізми спостерігається дуже швидке проходження цієї маси по всьому кишечнику. Найбільш подразнені ділянки при цьому тривалий час спастично скорочуються. При вираженій набряклості слизової оболонки не відбувається звичайне розширення товстої кишки, вона зберігає вигляд вузької трубки без гаустрації. Після спорожнення від контрастної клізми виявляється змінений рельєф слизової оболонки, кількість складок зменшена, проміжки між ними звужені, самі складки розширені і деформовані. Місцями складки слизової оболонки такі набряклі, що зливаються між собою, і поверхня слизової стає безструктурною, рівною.

Неспецифічний виразковий коліт - доволі поширене захворювання, яке вражає людей молодого віку. Хворі скаржаться на біль в животі, часте випорожнення з домішками крові та слизу. Найчастіше вражається дистальна частина товстої кишки. Головними рентгенологічними ознаками є відсутність гаустрації, нечіткі та зазублені контури кишки внаслідок утворення маленьких виразок, чергування здорових ділянок рельєфу з ураженими, що створює стільникову картину (мал. 192), звуження ураженої частини кишки у вигляді вузької стрічки(с-м «свинцевої трубки»). Для оцінки протяжності і ступеню ураження товстої кишки найадекватнішою є фіброколоноскопія. Для диференційної діагностики з хворобою Крона проводять фіброколоноскопію з біопсією та наступним гістологічним дослідженням.

Мал. 193. Гострий апендицит на КТ (А) та УЗД (Б).

Потовщення стінки червоподібного відростка (великі стрілки) та периапендикулярний набряк (малі стрілки).

Апендицит - запалення червоподібного відростка найкраще виявляється сонографічно за характерними ознаками: потовщення стінки відростку більше 6 мм, сама візуалізація якого вказує на запалення, непіддатливість відростку, апендиколіт, ехогенна ділянка запального сальника, скупчення рідини в ілеоцекальному куті та інших закутках очеревини. Комп’ютерна томографія використовується при негативних і сумнівних даних УЗД, точніше візуалізує потовщений апендикс, апендиколіт та апендикулярний абсцес (мал. 193). Рентгенологічні симптоми неспецифічні для гострого апендициту: розтягнення клубової та сліпої кишок газом з горизонтальними рівнями рідини в них, потовщення і ригідність складок слизової оболонки сліпої кишки.

Доброякісні пухлини товстої кишки. Частіше інших новоутворень зустрічаються поліпи. Поодинокий поліп рентгенологічно являє собою дефект наповнення правильної форми з чіткими рівними контурами, рельєф слизової оболонки навколо нього та просвіт кишки не змінені, рухомість кишки збережена. При множинних поліпах (дифузний поліпоз) у товстій кишці спостерігаються чисельні ділянки просвітлення правильної форми з чіткими контурами (мал. 194). Поліпи також добре виявляються за допомогою спіральних комп’ютерних томографів у вигляді об’ємного м’якотканинного утвору у порожнині кишки; можливість побудови 3D-об’ємного зображення допомагає віддиференціювати поліп від залишків калу. Ризик малігнізації поліпів товстої кишки - 2,5% за 5 років і більше 20% за 20 років. Кожний другий поліп розміром 2 см³ і більше вже є раковою пухлиною, тому поліпи рекомендується видаляти оперативним шляхом.

Мал. 194. Поліпоз товстої кишки (іригографія). Численні дефекти наповнення округлої форми у лівій половині товстої кишки.

Рак товстої кишки. В Україні серед пухлинних захворювань в структурі онкозахворюваності рак товстої кишки займає третє місце після раку легень та шлунка. Захворюваність на рак товстої кишки у світі останнім часом збільшується, що можна пояснити тим, що у товстій кишці відбувається затримка калових мас, якщо до складу їжі входить мало рослинної клітковини.

Вік більшості хворих на рак товстої кишки - 40-60 років.

Раннє виявлення цієї недуги утруднене через тривалий безсимптомний перебіг. Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини та стадії процесу. Характерні здуття, біль у певній ділянці живота, дьогтеподібний стілець, часткова непрохідність кишки, анемія, блідість шкіри, слабкість, закрепи, які чергується з поносом, Кров у калі.

Найбільш поширеним є поділ різновидів раку товстої кишки на дві основні форми: екзофітну та ендофітну. За численними спостереженнями, у лівій половині товстої кишки частіше зустрічається ендофітна форма раку, у правій - екзофітна.

Рентгенологічні ознаки залежать від форми росту новоутворення і стадії процесу. Можна назвати такі рентгенознаки раку товстої кишки, що виявляються під час іригоскопії: 1) дефект наповнення (крайовий, центральний, циркулярний); 2) атиповий рельєф слизової оболонки; 3) ригідність стінки; 4) додаткова тінь на фоні просвіту роздутої газом кишки; 5) поверхневий дефект слизової оболонки у вигляді депо барієвої суспензії неправильної форми з нечіткими нерівними контурами; 6) різке відмежування пухлини від здорової Тканини - симптом « східця» (мал. 195); 7) деформація кишки; 8) звуження просвіту кишки, при значному звуженні виявляється симптом «ампутації кишки»; 9) супра- або інфрастенотичне розширення товстої кишки; 10) відсутність гаустрації.

Мал. 195. Рак сигмоподібної кишки (іригографія). Звуження кишки з нерівними контурами і підритими, східцеподібними краями (стрілка).

Мал. 196. Рак сигмоподібної кишки на КТ і ПЕТ.

КТ, МРТ, УЗД, ПЕТ дозволяють встановити достовірні променеві ознаки раку, уточнити глибину проростання товстої кишки та сусідніх органів пухлиною, а також оцінити протяжність процесу, стан регіональних лімфатичних вузлів (мал. 196).