Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів травної системи
Захворювання тонкої кишки

Тонка кишка складається з трьох відділів: дванадцятипалої, порожньої і клубової кишок. Довжина всієї тонкої кишки у живої людини індивідуальна і знаходиться у межах 3-10 м.

Першою, найвідокремленішою частиною тонкої кишки є дванадцятипала кишка. Довжина дванадцятипалої кишки становить близько 25-30 см. У рентгенологічному зображенні вона має вигляд підкови, що охоплює головку підшлункової залози. Дванадцятипала кишка складається з верхньої, низхідної, горизонтальної (нижньої) та висхідної частин. Верхня частина її розширена, має форму цибулини і спрямована від воротаря вгору, назад і вправо.

Мал. 185. Схеми операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці, їх ускладнення на рентгенограмі (схема).

1 - гастроентероанастомоз; 2 - пілоропластика; 3 - резекція шлунка за Більрот-І; 4 - резекція шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Фінстерера; 5 - резекція шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Поліа; 6 - пептична виразка відвідної петлі.

Мал. 186. Шлунок та тонка кишка на рентгенограмі з контрастуванням сумішшю сульфату барію.

Проксимальні 2-3 см дванадцятипалої кишки, як і шлунок, знаходяться інтраперитонеально, решта - екстраперитонеально.

Патологічні зміни дванадцятипалої кишки чіткіше виявляються під час її штучної гіпотонії (релаксаційної дуоденографії). Гіпотонія викликається введенням парентерально холінолітичних препаратів (метацин, атропін, глюконат кальцію та ін.) або ентеральним введенням анестезуючих засобів (новокаїн, ксилокаїн та ін.). Через 10-20 хвилин настає гіпотонія дванадцятипалої кишки, що триває 15-25 хвилин. У цей час через заздалегідь введений дуоденальний зонд заповнюють дванадцятипалу кишку барієвою суспензією і виконують рентгенограму.

Порожня і клубова кишки об’єднуються терміном «брижова частина» тонкої кишки; поділ цих кишок є доволі умовним, переважно за їх розміщенням у черевній порожнині: порожня - у верхньо-лівому, а клубова - у нижньо-правому квадрантах. Ширина просвіту тонкої кишки, яка виявляється променевими методами дослідження, у дистальному напрямі зменшується від 2,5 см до 3,0 см. Колові (керкрингові) складки, завтовшки близько 2 мм, зустрічаються з частотою 6-12 на кожні 5 см довжини і зумовлюють перистий малюнок рельєфу слизової оболонки під час контрастного рентгенологічного дослідження (мал. 186). Зазубленість контурів і товщина складок дещо зменшується у дистальному напрямі тонкої кишки. Проходження харчових мас тонким кишечником відбувається за нормальних умов протягом 6-12 годин, залежно від складу їжі. Натщесерце контрастна барієва суміш проходить тонким кишечником за 4-8 годин. Для прискорення просування контрастної маси кишечником обстежуваному дають випити холодної води. При цьому контрастна маса вже через 30-40 хвилин досягає клубово-сліпокишкового клапана.

Виразки дванадцятипалої кишки мало відрізняються від виразок шлунка. Локалізуються вони переважно в цибулині (мал. 187), рідше бувають у верхній половині низхідної частини дванадцятипалої кишки. Приблизно у 10% випадків виявляються численні виразки, близько половини з них знаходяться на передній стінці і виявляються з певними труднощами, що зумовлює необхідність виконання багатопроекційного дослідження з використанням бічної та косих проекцій.

Мал. 187. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Стрілка вказує на виразкову нішу.

Кращим методом виявлення виразок дванадцятипалої кишки та шлунка є інструментальний метод - фіброгастродуоденоскопія.

Дивертикули дванадцятипалої кишки найчастіше зустрічаються у середній третині низхідної частини кишки вздовж її медіального краю. Під час КТ- та УЗ-досліджень такий дивертикул можна помилково прийняти за кісту підшлункової залози. Внаслідок застійних явищ у дивертикулі може виникнути його запалення - дивертикуліт з клінічною картиною виразки або запалення жовчного міхура, підшлункової залози. Здебільшого дивертикули дванадцятипалої кишки поодинокі. Множинні дивертикули тонкої кишки - дивертикульоз - частіше спостерігаються в осіб похилого віку. Дивертикули порожньої і тонкої кишок нічим не відрізняються від дивертикулів дванадцятипалої кишки.

На рентгенограмах, КТ, МРТ дивертикули виглядають як додаткові порожнини округлої форми, що з’єднуються з просвітом кишки. Характерним є наявність рідини та газу в порожнині дивертикулу, нерівність його контуру, стовщення складок слизової оболонки навколо дивертикулу.

Ентерит - запальне ураження тонкої кишки, яке при хронічному перебігу призводить до атрофії її слизової оболонки. Хворі скаржаться на болі, бурчання у животі, його здуття, а також схуднення. Під час рентгенологічного дослідження виявляється прискорене просування вмісту - замість звичайних 6-8 годин контрастна маса вже через 2 години заповнює значну частину тонкої кишки. Збільшується виділення секрету, зумовлене подразненням запаленої слизової оболонки.

При контрастному рентгенологічному дослідженні ніжний перистий малюнок зникає, складки слизової оболонки тонкої кишки стають набряклими, потовщеними, внаслідок чого вся стінка є малорухомою, тонус її змінений: на одних ділянках знижений, на інших - підвищений. Одні ВІДДІЛИ ТОНКОЇ КИШКИ помірно розширені, у них визначаються скупчення газу і горизонтальні рівні, а інші відділи, навпаки, спастично укорочені. Місцями внутрішня поверхня кишки згладжена, безструктурна, заповнення відбувається нерівномірно, розрізненими сегментованими ділянками (симптом сегментації). Часто контрастна речовина розкидана в тонкому кишечнику у вигляді невеликих пластівців - симптом флокуляції (мал. 188).

Мал. 188. Ентерит на рентгенограмі.

1 - сегментація;

2 - флокуляція.

Термінальний ілеїт (хвороба Крона), або гранульоматозний коліт, найчастіше локалізується у тонкій кишці. У 1936 році Cronn писав, що при цьому захворюванні вражається термінальний відділ клубової кишки, тому і назвав його термінальним ілеїтом. Згодом з ’ явилися спостереження, в яких описувалися подібні ураження інших відділів травного каналу - від глотки до прямої кишки.

Частіше на термінальний ілеїт хворіють чоловіки 25-40 років. Захворювання починається з ураження лімфатичної системи, потім у процес втягуються всі шари стінки кишки і розвивається грануломатозне запалення. У слизовій оболонці з’являються численні дрібні виразки. Рубцювання виразок призводить з часом до стенозу кишки.

Рентгенологічна картина залежить від фази захворювання. Спочатку спостерігається потовщення, випрямлення, щезання складок слизової оболонки та численні виразки. Характерною є сегментарність ураження, нерівномірність просвіту кишки, набряк слизової оболонки та перебудова рельєфу, що має вигляд мозаїки. Згодом виявляються ділянки значного стрічкоподібного звуження тонкої кишки завдовжки від 1 до 20 см (мал. 189), перистальтика та евакуація різко уповільнена.

Туберкульоз тонкої кишки найчастіше локалізується в ілеоцекальній ділянці та дистальному відділі клубової кишки протягом 20-40 см від клубово-сліпокишкового клапана та у дванадцятипалій кишці. Виникає найчастіше вторинно, за наявності специфічного осередку ураження у легенях, нирках, кістках та ін. Розрізняють виразкову, пухлиноподібну, стенозуючу та змішану форми туберкульозного ураження. Уражений відділ деформований, має зазублені нерівні контури. Спостерігається запальна інфільтрація клубово- сліпокишкового клапана, ілеоцекальний перехід зяяє. Складки стовщені, іноді згладжені, у деяких ділянках мають вигляд поліпоподібних підвищень, що надає плямистості малюнку слизової оболонки.

Мал. 189. Термінальний ілеїт на рентгенограмі.

1 - шлунок;

2 - поперечна ободова кишка;

3 - порожня кишка;

4 - звужений кінцевий відділ клубової кишки;

5 - сліпа кишка.

Кишка ригідна з обмеженим зміщенням.

Злоякісні пухлини тонкої кишки рідко зустрічаються у людей будь- якого віку. Клінічні ознаки залежать від локалізації процесу.

У дванадцятипалій кишці зустрічаються злоякісні пухлини самої кишки та її сосочків. Головним методом рентгендіагностики є релаксаційна дуоденографія.

Для екзофітного росту характерні ригідність стінки, деформація рельєфу слизової оболонки, наявність дефекту наповнення, порушення евакуації з супрастенотично розширеної ділянки кишки, болючість при пальпації, обмежена рухомість.

При ендофітному характері росту спостерігаються звуження просвіту кишки з наявністю супрастенотичного розширення, відсутність перистальтики, ригідність стінок та складок, деформація рельєфу слизової оболонки, асиметричне звуження просвіту тонкої кишки на певній ділянці.

Характерною рентгенологічною ознакою раку великого сосочка дванадцятипалої кишки є дефект наповнення, який має чіткі контури та різке відмежуванння від здорової Тканини. В міру росту пухлина призводить до стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки та ураження жовчної протоки. Диференційна Діагностика з раком головки підшлункової залози, що вростає у дванадцятипалу кишку, за рентгенологічними ознаками неможлива. Слід враховувати дані фіброгастродуоденоскопії з біопсією, субопераційної біопсії, КТ, УЗД.

У брижовій частині тонкої кишки пухлини частіше локалізуються в проксимальних відділах порожньої та дистальних відділах клубової кишки. При екзофітному рості виражені ригідність стінки, атиповий рельєф слизової оболонки, дефект наповнення. При проростанні пухлини у брижу або заочеревинний простір на рентгенограмах виявляється застигла картина нерухомих петель тонкої кишки.

Мал. 190. Іригографія (схема)

А - туге заповнення контрастною масою;

Б - після евакуації (випорожнення) контрастної маси.

Доброякісні та злоякісні пухлини брижі тонкої кишки зустрічаються рідко і протягом тривалого часу клінічно себе не проявляють. На рентгенограмах виявляється розсовування петель тонкої кишки пухлиною та створення вільного від контрастованих петель кишечнику простору.

У теперішній час діагностика пухлин тонкої кишки все частіше базується на висновках РКТ та УЗД. Вони дозволяють виявити пухлину та визначити наявність гіперплазії регіональних лімфатичних вузлів.