Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів
Лікування фонових та передракових станів жіночих статевих органів

Сучасна система профілактичних заходів злоякісних пухлин геніталій складається з двох етапів:

I етап - проводиться первинне виявлення (скринінг). Він вміщує збір анамнезу, загальний Огляд, обстеження молочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки в дзеркалах, забір мазків для цитологічного дослідження, бімануальне піхвове та ректальне обстеження.

II етап — складається з методів поглибленої діагностики при підозрі на рак і передрак геніталій.

Профілактичні огляди обов’язково повинні проводитись із застосуванням цитологічного дослідження.

Вірогідність цитологічного скринінгу досягає 98%. Невід’ємною умовою цитологічного скринінгу є регулярне цитологічне обстеження більшості жіночої популяції (80%) в віці за 20 років. Етап поглибленого обстеження завершується встановленням вірогідного діагнозу.

Головною метою лікаря є розпізнання фонових і передракових захворювань шийки матки і адекватне Лікування цих станів. До останнього часу допускаються великі помилки лікування хворих із патологією шийки матки. В більшості випадків на шийці матки діагностують «ерозії» шийки матки, які відносять до передракових захворювань. Після обстеження цієї групи хворих застосовують широко розповсюджений метод - діатермокоагуляцію. У 10-12% випадків виникає рак. Це тому, що після електрокоагуляції виліковуються лише

патологічні процеси, які знаходяться на поверхні епітелію. Нерідко досягається косметичний ефект, в той час як більш виражені патологічні процеси в глибоких шарах епітелію, які мають місце при дисплазіях (справжніх передраках), залишаються без змін. Все це свідчить про те, що діатермокоагуляція не може бути застосована для лікування хворих із дисплазіями.

В групі доброякісних патологічних процесів вибір методу лікування можливий на основі даних клініко-ендоскопічного і цитологічного обстеження.

Всі Методи лікування захворювань шийки матки розділяють на консервативні і хірургічні. В свою чергу консервативні діляться на фармакотерапевтичні, немедикаментозні (фізіотерапевтичні і нетрадиційні).

Консервативне лікування проводиться при виявленні запальних процесів шийки матки і піхви. Бажано встановити інфекційний агент (бактеріальна флора, кандидоз, хламідії та ін.). Терапія повинна мати комплексний характер. Після етіопатогенетичного лікування морфологічна картина захворювання може змінюватись в кращий бік.

Фізіотерапія включає низькочастотний ультразвук на шийку матки, внутрішньошийковий електрофорез (1-2% розчин цинку сульфату 1 раз в тиждень 6-8 процедур), короткохвильову УФ-терапію.

З нетрадиційних методів терапії застосовують голкорефлексотерапію. Використовують метод дисперсії з експозицією голок 20-40 хвилин. Ці види лікування рідше використовують як самостійні, а частіше як компонент комплексного лікування.

До консервативних методів лікування відноситься хімічна коагуляція шийки матки. Для хімічної коагуляції в клінічній практиці застосовують препарати Ваготил (Польща) і Солковагін фірми «Solco» (Швейцарія).

Ваготил - це продукт конденсації метакроол сульфанової кислоти і метанолу. Випускається у вигляді 36% розчину по 50 г. Ваготил визиває поверхневу коагуляцію тканин, тому застосовується при недовгому патологічному процесі і в основному у жінок, які не народжували. Методика: просушують шийку матки. На ерозію накладають на 3 хвилини вату, змочену препаратом. Надлишок рідини видаляють сухим тампоном. Процедуру повторюють 2-3 рази в неділю, кількість від 4 до 10. Ефективність 92,5%.

Солковагін - це суміш органічних і неорганічних кислот і є препаратом місцевої дії. Застосовується при справжніх ерозіях, псевдоерозіях, простих лейкоплакіях, ектропіонах, тобто при наявності фонових станів. Препарат ватним тампоном на паличці наносять лише на область ураження, без захвату здорових тканин. При цьому утворюється біло-жовтий струп, який відторгається на 3-4 день, на 6-9 день проводять кольпоскопію і при необхідності повторють процедуру. Оцінка результатів лікування проводиться через 2 тижні.

Радикальними методами лікування захворювань шийки матки є ті, які забезпечують розрушення патологічного осередку в межах здорової Тканини. Їх підрозділяють на дві групи:

1) методи локальної деструкції патологічного осередку (діатермокоагуляція, кріодеструкція, лазерна терапія);

2) методи суто радикальної терапії (діатермоелектроексизія і Хірургічне лікування).

Діатермоелектрокоагуляція (ДЕК)

Метод оснований на тому, що в результаті значного нагрівання, в тканинах виникає коагуляція. Найчастіше використовуються моноактивний метод. Маніпуляція виконується в амбулаторних умовах. При цьому жінці, яка лежить на гінекологічному кріслі, під крижі підкладається неактивний електрод в вигляді свинцової пластинки діаметром 150-200см, а активний електрод у вигляді ножа чи петлі є робочим. Сила струму визначається індивідуально, але не перевищує 2 Ампера. Після виведення шийки матки в дзеркалах і обробки операційного поля електрод прикладають до відділів ураженої поверхні спочатку передньої, а потім задньої Губи піхвової частини шийки матки. Потім круговими рухами коагулюють нижню третину каналу шийки матки. На поверхні утворюється білий струп, який відторгається на 10-12 день. Епітелізація раневої поверхні закінчується через 1,5-2 місяці. Процедуру слід виконувати у другій половині менструального циклу. Ускладнення - кровотечі, загострення запальних процесів, розвиток рубцевих змін. Після проведення маніпуляції жінка повинна утримуватись від статевого життя 4-6 тижнів, підняття великої ваги 3 тижні, кожний день проводити туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калію блідо-рожевого кольору.

Діатермоелектроконізація (ексцизія)

Суть цього методу полягає в електрохірургічному конусовидному висіченні патологічно змінених тканин шийки матки з вершиною конуса, оберненого до внутрішнього вічка. В результаті такого висічення по всій поверхні культі шийки матки, що залишилась, утворюється ранева поверхня (воронка), слизова оболонка якої буде коагульованою. Після відторгнення струпу настає стійке заживления. Цей метод застосовують при поєднанні фонових процесів з гіпертрофією і післятравматичною деформацією шийки матки; при розходжені цитологічних і біоптичних результатів дослідження; при відсутності ефекту від кріодєструкції і неможливості виконати лазерну конізацію; при відсутності можливості провести кольпоскопію. Процедуру виконують за допомогою апаратів, які призначені для виконання ДЕК з використанням конізаторів Теймса-Роговенко. Частіше операцію проводять без знеболення, можливе застосування парацервікальної анестезії (40 мл 0,5% розчину новокаїну). Для видалення всіх ушкоджених ділянок попередньо проводять розширену кольпоскопію. Після обробки операційного поля шийку матки розкривають у дзеркалах, захвачують пульовими щипцями по боковим поверхням і коловим рухом починають із залученням 0,3-0,4 см здорової тканини висікання на 9 год., при цьому глибина конуса не повинна перевищувати 2/3 цервікального каналу.

В порівнянні з ДЕК є ряд переваг: радикальне видалення патологічного осередку в межах здорової тканини, можливість гістологічного дослідження видаленого препарату, відносно невелике число ускладнень. Ускладнення ранні: кровотечі, загострення запальних процесів, ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ; пізні - стенозування каналу шийки матки («синдром коагульованої шийки матки»), рецедиви захворювань, розвиток посткоагуляційного ендомстріозу.

Кріо деструкція

Це один з сучасних методів лікування при патологічних станах шийки матки. Під дією охолодження відбувається складний комплекс фізіко-хімічних, біофізичних, біохімічних процесів, які викликають в тканинах структурні і функціональні зміни. Це утворення всередині і зовні клітини кристалів льоду, які супроводжуються дегідратацією молекул, підвищення концентрацій електролітів і денатурація ліпідно- білкових комплексів; порушення мікроциркуляції, ішемія і розвиток некрозу.

Метод має ряд переваг: не пошкоджується здорова тканина, відсутні кровотечі, не утворюються стенози каналу шийки матки. Осередки кріодиструкцїї швидко заживають.

Кріогенний метод застосовують при фонових і передракових станах: дисплазїї, лейкоплакії, еритроплакії, папіломатозі. Умовами для виконання кріодеструкції є:

1) повне обстеження жінки (кольпоскопія, Цитологічне дослідження);

2) розповсюдження патологічного процесу не більше 2,5-3 см;

3) відсутність запальних захворювань.

Операція проводиться амбулаторно або в умовах стаціонару, в більшості випадків без знеболення. Після обробки операційного поля шийку матки протирають сухим ватним тампоном. Обробляють розчином Люголя для визначення межі і характеру патологічного процесу. Підводять робочу частину кріозонда і подають рідкий азот. Експозиція 3 хвилини. При необхідності проводять повторний тур заморожування (подвійна криокоагуляція). Інколи кріодеструкцію поєднують з лазерною або ультразвуковою дією. Температура на кінці кріозонда від - 100° до - 170-175°С. Після закінчення процедури до шийки матки на 6-8 годин підводять тампон з протизапальною маззю. Після проведення операції слід дотримуватись індивідуальної гігієни, утримуватись від статевого життя на протязі 1-2 місяців. Для прискореного заживления призначають Ферменти, еубіотики.

В більшості випадків кріодеструкція добре переноситься хворими, але можуть бути загальна слабкість, нудота, блювота, запаморочення голови. Тому не слід відразу відпускати жінку додому, а на протязі кількох годин спостерігати за її станом.

Лазерна терапія

Дія на патологічно змінену ділянку шийки матки променем лазера - сучасний і ефективний метод лікування при фонових і передракових захворюваннях шийки матки. Розрізняють лазерну вапоризацію (коагуляцію) і лазерну конізацію (або ексцизію). Для проведення маніпуляції використовують високоенергетичні лазери (вуглекислотний, неодимовий, аргоновий), які дозволяють різати, випарювати і коагулювати біологічні тканини за рахунок сильного поглинання ними лазерного випромінювання. Техніка проведення операції традиційна. При лазерній коагуляції нефокусоване випромінювання направляють на змінену поверхню зеркально призматичним світоводом, який забезпечує вільний рух у трьох площинах. Лазер включають на мінімальну генерацію, так що дія на тканини проводиться випромінюванням потужністю 2-6 Вт. Час опромінення залежить від величини поверхні дисплазії і складає в середньому 2-7 хв. Крім опромінення уражених тканин обов’язково залучають 1-2 мм суміжної здорової тканини. Опромінена поверхня стає білуватою. При виражених деформаціях, гіпертрофії шийки матки застосовують лазерну конізацію — випарювання патологічного осередку проводять спочатку на екзоцервікс, потім на ендоцервікс, щоб по можливості відтворилась правильна форма зовнішнього вічка, а шийка мала вигляд конусу.

Опромінення не супроводжується больвими відчуттями, кровотечею, так як не утворюється струп. Епітелізація завешується на протязі 2-4 тижнів. На протязі 7-10 днів у піхву можна вводити шарики з протизапальними мазями та розчинами. Для відновлення нормальної мікрофлори піхви після закінчення виділень місцево зстосовують еубіотики (препарати лакто- і біфідобактерій).

Хірургічний метод

Хірургічний метод застосовують при довготривалому патологічному процесі на фоні різкої деформації і гіпертрофії шийки матки, виражених післяпологових розривів і ектропіонів.

Патологічно змінені ділянки шийки матки видаляють хірургічним шляхом, проводячи клиновидну ампутацію передньої, задньої або обох губ. Перевагу віддають проведенню реконструктивно-пластичної операції по В.І.Єльцову-Стрілкову (1980 р.). Операцію проводять методом розшарування і відновлення анатомічних взаємовідносин структур шийки матки. Подібне втручання дозволяє нормалізувати функцію шийки матки, створити фізіологічні умови і лужне середовище для слизової оболонки цервікального каналу. При значних деформаціях виконують конусовидну ампутацію шийки матки по Штумдорфу в різних модифікаціях.

Вибір методу лікування залежить від ступеню розповсюдженості, тривалості захворювання, даних клініко-ендоскопічного і цитологічного обстеження.

Хворих із дисгормональною ектопією циліндричного епітелію необхідно обстежувати для виявлення гормональних порушень і відповідної гормонотерапії. При цьому слід пам’ятати, що ектопія циліндричного епітелію у жінок, у яких не було пологів, в віці до 20-23 року є фізіологічним станом і не підлягає лікуванню.

При наявності запальних процесів шийки матки обов’язкове проведення протизапального лікування, що приводить до оздоровлення шийки матки, а в ряді випадків сприяє нормалізації процеса метаплазії. При наявності запалення шийки матки біопсія протипоказана, так як морфологічне обстеження, а також вище вказана маніпуляція може викликати активацію та загострення запалення і переходу його на сусідні органи і тканини. Біопсія повинна бути зроблена при відповідних показаннях після ліквідації запалення.

При виявленні поліпу шийки матки його обов’язково видаляють. Якщо він на тонкій ніжці то шляхом викручування, якщо на товстій - висікають основу поліпа і накладають кетгутовий шов. Обов’язково проводять фракційну біопсію цервікального каналу і порожнини матки з направленням препаратів на гістологічне дослідження.

Післятраматична ектопія циліндричного епітелію і доброякісна зона трансформації підлягають діатермокоагуляції або кріодеструкції. У випадках ерозованого ектропіону, гіпертрофії або післяпологової деформації шийки матки показана діатермоконізація, в фертильному періоді краще віддати перевагу діатермопунктурі, або пластичній операції.

У хворих з дисплазіями вибір способу лікування здійснюється після комплексного клініко- кольпоскопічного, цитологічного і гістологічного обстеження.

Адекватними способами лікування дисплазії є конізація, кріодеструкція, лазерна коагуляція, а в ряді випадків - гістеректомія. При вирішенні питання про характер лікувальних заходів слід враховувати ступінь дисплазії, вік жінки, фон, на якому розвивався передраковий процес і супроводжуючі захворювання геніталій. Після вилікування необхідний цитологічний і кольпоскопічний контроль один раз в три місяці протягом - двох років.

Лейкоплакія з атипією. У випадках лейкоплакії з базально-клітинною гіперактивністю і атипією показано висічення патологічного осередку. Рекомендується кріодеструкція або лазерна вапоризація. При переході лейкоплакії на піхвове склепіння виконують двохетапне лазерне лікування: перший етап - видалення осередку патологічного процесу на шийці матки, другий — видалення в наступному менструальному циклі осередку лейкоплакії на стінках піхви.

Еритроплакія і Аденоматоз шийки матки

Проводиться хірургічне лікування шляхом ексцизії або повної деструкції патологічно змінених тканин (кріо- і лазеротерапія).

При виявленні групи хворих із візуально незміненою шийкою матки, в яких цитологічна картина підозріла на злоякісне перетворення, необхідні Додаткові методи обстеження з метою уточнення діагнозу і диспансерного спостереження з цитологічним і кольпоскопічним оглядом один раз в три місяці.

1. При ектопії циліндричного епітелію (стаціонарний ендоцервікоз) і І-ІІ ступеню чистоти піхвових мазків, комплекс терапії рекомендується обмежити засобами місцевого впливу: хімічною коагуляцією (у жінок, які не мали пологів), діатермокоагуляцією або кріотерапією (у жінок, які мали пологи) із послідуючим призначенням препаратів, які прискорюють процеси регенерації: метилурацил по 0,5 г, 3 рази на добу per os або 10% мазь місцево, або оротат калію по 0,5 г 2-3 рази на добу per os 20-30 днів, що попереджує розвиток метаплазїї епітелію.

2. При розвитку доброякісної зони трансформації (прогресуючий або ендоцервікоз, який загострюється) обгрунтованим є використання біоседа по 2.0 мл N 5, потім по 1.0 мл N 10-15 в/м або п/ш; аевіта по 1-2 таблетки 2-3 рази на добу N 20. Після проведення електрохірургічного лікування рекомендується застосування метилурацилу або оротату калія.

3. У випадках цервіциту у хворих із вищепереліченою патологією слід провести санацію з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження, антибіотикограми, із застосуванням в комплексі терапії діоксидіну (1% розчин місцево), як одного із антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

4. Лікування хворих із фоновою патологією шийки матки рекомендується проводити комплексно із застосуванням загальної і місцевої терапії, яка включає:

а) імунотерапію - продігіозан 0.005% розчин по 25-50 мкг в/м 1 раз в 3-4 доби, всього N 3-4;

б) антибактеріальну терапію з урахуванням бактеріологічного дослідження піхвової мікрофлори, антибіотикограм. Антибіотики вводять у вигляді парацервікального блоку із розчином новокаіну 0,5% - 20-40мл, кожного дня або через день, N 6-8 в поєднанні із місцевим застосуванням антибактеріальних препаратів (в мазях або гелях);

в) препарати, які покращують обмінні процеси і живлення тканин: - біосед до 2,0 мл N 5, потім по 1 мл N 10-15 в/м або п/ш кожного дня, або місцево (аплікація); - глотамевіт по 1 драже після їжі 2 рази на день або аевіт по 1-2 таблетки 2-3 рази на день N 20-30; - метилурацил по 0,5 г 3-4 рази на добу per os або місцево (10% мазь), або оротат калію по 0.5г 2 рази на добу N 20-30.

г) фізіотерапія - циклічний електрофорез із сірнокислою магнезією (25% в) в першу половину менструального циклу, та сірково-кислим цинком (2,5%) - в другій половині менструального циклу.

Таким чином, для успішної профілактики, виявлення і лікування фонових і передракових станів шийки матки необхідно:

1) прагнути до найбільш повного охвату дорослого жіночого населення цитологічним скринінгом, а на етапі первинної діагностики не зневажати кольпоскопічним і гістологічним методами дослідження;

2) не втрачати онкологічної настороженності і додержуватись правила - в першу чергу виключити наявність злоякісної пухлини і тільки після цього розпочинати лікувати інших захворювань;

3) до початку лікування визначити стан сусідніх органів і систем для прогностичної оцінки планового лікування;

4) тільки проведення комплексного і раціонального лікування дасть можливість знизити частоту данної патології.