Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння оксидом вуглецю

Отруєння оксидом вуглецю стійко займає одне з провідних місць в статистиці гострих отруєнь як в побуті так і в Збройних Силах в мирний час.

Оксид вуглецю, чадний газ, є продуктом неповного згорання вуглецевовмісних речовин. Виникнення токсичних концентрацій СО зазвичай пов’язано з неповним окисленням вуглецевовмісних речовин в процесі їх горіння, під час артилерійської і мінометної стрільби, вибухах авіабомб. У вибухових газах вміст оксиду вуглецю може досягати 50-60%. Крім того, деякі хімічні сполуки при дії високих температур можуть виділяти значну кількість оксиду вуглецю.

Найтиповішими причинами отруєння є несправності або порушення правил експлуатації опалювальних систем, несправність двигунів внутрішнього згорання або їх робота в закритих приміщеннях (гаражах, боксах), а також при пожежах. У військовослужбовців отруєння можуть бути пов’язані з порушеннями експлуатації бойової техніки (автомашин, танків, артилерійських систем, літаків та ін.).

Оксид вуглецю - це безбарвний газ, що не має запаху, легший за повітря. Отруєння відбувається виключно інгаляційним шляхом. Токсичність СО зумовлена перш за все його концентрацією в повітрі і тривалістю експозиції. Дані про токсичність СО наведені в табл. 5.4. СО відноситься до речовин загальнотоксичної дії.

Таблиця 5.4 Токсичність СО для людини (за Гендерсоном, Хаггардом, 1999 р.)

Гранично допустима концентрація в повітрі робочих приміщень становить 0,02 мг/л. Більш чутливими до дії СО є особи, які страждають анемією, авітамінозом, аліментарною дистрофією. Токсичність оксиду вуглецю підвищується в умовах зниженого парціального тиску кисню і підвищеної навколишньої температури.

Механізм дії і Патогенез отруєнь. Проникаючи з повітрям в Легені і далі в Кров, СО вступає в стійке з’єднання з гемоглобіном (Нb), утворюючи карбоксигемоглобін (НbСО). Реагують на нього також біохімічні системи, що містять двохвалентне залізо (міоглобін, цитохроми, пероксидази та інші), спричиняючи різке зниження кисневої ємності крові («гемічна асфіксія» за старою термінологією) і тканинна Гіпоксія («клітинна асфіксія») з тяжкими порушеннями функцій ЦНС, Дихання, гемодинаміки тощо.

Інтенсивне утворення НbСО зумовлене хімічною природою оксиду вуглецю та його спорідненістю до Нb. Насичення ним гемоглобіну відбувається в 250-300 разів активніше, ніж киснем, а дисоціація НbСО протікає приблизно в 3600 разів повільніше, ніж оксигемоглобіну (НbO₂).

Як відомо, структура гемоглобіну являє собою тетрамерний комплекс, що здатний послідовно зв’язувати чотири молекули O₂. При цьому кожне подальше приєднання кисню полегшується, цьому сприяють конформаційні зміни комплексу у відповідь на попереднє зв’язування O₂. Після повного насичення Нb киснем відщеплення хоча б однієї молекули O₂ індукує інші конформаційні перебудови, що сприяють швидшій ДИСОЦІАЦІЇ газу, що залишився. Таке явище носить назву «гем-гем» взаємодії. Подібна властивість гемоглобіну забезпечує швидке його насичення киснем в легенях і таке ж швидке (вибухоподібне) звільнення газу в тканинних капілярах.

В умовах інтоксикації, приєднання до гемоглобіну хоча б однієї молекули СО супроводжується зміною конформації білка і порушенням «гем-гем» взаємодії. Як результат - уповільнення асоціації і дисоціації O₂ з гемоглобіном. Дане явище отримало назву ефект Холдена (англійський учений, який відкрив вищеописаний феномен). Парадоксальність ситуації полягає в тому, що концентрація кисню в крові може бути достатньо високою, але відщеплення газу від гемоглобіну утруднене, що створює умови для формування гіпоксії тканин.

Утворення НbСО є важливою, але не єдиною ланкою в патогенезі отруєння. Встановлено, що СО взаємодіє із залізом міоглобіну, внаслідок чого утворюється карбоксиміоглобін і порушується постачання киснем працюючих м’язів. Ймовірно, це є основною причиною різкої м’язевої слабкості в період отруєння. Оскільки міоглобін виконує в організмі роль депо O₂, то при отруєнні оксидом вуглецю порушується не тільки транспорт кисню, але і його депонування. Спорідненість міоглобіну до СО перевищує відповідний показник для O₂ приблизно в 40 разів.

Мішенню для оксиду вуглецю є цитохромоксидаза, хоча її спорідненість з отрутою в 10 разів нижча, ніж з киснем. Встановлено, що при тривалій дії оксиду вуглецю навіть в низьких концентраціях, в тканинах розвивається дефіцит O₂ (гемічна гіпоксія, зумовлена утворенням НbСО). У такій ситуації цитохромоксидаза починає зв’язуватись з СО, що призводить до дезактивації ферменту і формування тканинної гіпоксії.

В експериментах доказана можливість зв’язування СО із залізом цитохрому Р-450, що є кофактором монооксигеназних систем. Спорідненість цитохрому Р-450 до оксиду вуглецю мало відрізняється від спорідненості до O₂ Названі Ферменти виконують найважливішу роль в біотрансформаї і будь-яких ксенобіотиків і багатьох ендогенних субстратів пептидної і непептидної природи. Серйозні зрушення метаболічних процесів в умовах інтоксикації СО можуть трактуватись як порушення функції монооксигеназних систем.

Клінічна картина гострого отруєння. Клінічна картина гострого отруєння СО характеризується, в першу чергу, симптомами ураження ЦНС. Загальномозкові порушення проявляються болем голови з локалізацією в скроневій і лобній ділянках, часто стискаючого характеру (симптом обруча), запамороченням, нудотою при тяжких отруєннях. Виникає блювота, іноді повторна, настає втрата свідомості, аж до глибокої коми.

Стовбурово-мозочкові порушення характеризуються міозом, мідріазом, анізокорією, але в більшості випадків зіниці бувають нормальних розмірів, з живою реакцією на світло. Спостерігається нестійка хода, розлади координації рухів, тонічні судоми, спонтанні міофібриляції.

Про наявність пірамідних пошкоджень свідчить підвищення м’язевого тонусу кінцівок, підвищення і розширення зон сухожильних рефлексів, поява симптомів Бабінського і Оппенгейма.

Особливу увагу слід звертати на виникнення гіпертермії, що має центральне походження і розглядається як одна з ранніх ознак токсичного набряку мозку, що є найбільш тяжким ускладненням гострого отруєння чадним газом.

Розлади психіки часто проявляються збудженням або оглушенням. Збуджений стан, характеризується симптоматикою гострого психозу (дезорієнтацією, зорово-слуховими галюцинаціями, манією переслідування). Він є більш характерним для ситуацій, пов’язаних з емоційним впливом на потерпілого (пожежі, вибухів бомб, снарядів тощо). При побутових отруєннях чадним газом від автомобілів типовим є стан оглушення, сопор або кома.

У деяких випадках, крім гемічної і тканинної гіпоксії, розвивається і Гіпоксична гіпоксія, що зумовлена інспіраторною задухою центрального генезу, порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів внаслідок бронхореї та гіперсалівації. Порушення функцій зовнішнього дихання, тканинна і гемічна гіпоксія, супроводжуються зміщенням кислотно-основного стану та розвитком спочатку дихального, а потім метаболічного ацидозу.

При вдиханні оксиду вуглецю у високій концентрації можлива раптова смерть, що настає на місці події внаслідок зупинки дихання і первинного токсичного колапсу, зумовленого паралічем дихального і судинорухового центрів. У деяких випадках тяжкого отруєння розвивається картина екзотоксичного шоку. При менш тяжких ураженнях спостерігається гіпертонічний криз з вираженою тахікардією.

Зміни ЕКГ неспецифічні, зазвичай виявляються ознаки гіпоксії міокарда і порушення коронарного кровообігу: знижується зубець R у всіх відведеннях, особливо в грудних, інтервал S-Т зміщується нижче ізоелектричної лінії, зубець Т стає двофазним або негативним. У тяжких випадках на ЕКГ спостерігаються ознаки порушення коронарного кровообігу, що нагадують інфаркт міокарда. Вказані зміни зазвичай швидко зникають в міру поліпшення загального стану потерпілих, проте при тяжких отруєннях коронарогенні порушення на ЕКГ можуть зберігатися до 7-15 днів і більше.

Інтоксикація СО часто супроводжується трофічними розладами, особливо в тих випадках, коли потерпілі внаслідок швидкої втрати свідомості тривалий час перебувають в незручному положенні, з підвернутими і здавленими кінцівками (позиційна травма). На ранніх етапах шкірно-трофічних розладів спостерігаються бульозні дерматити з гіперемією ділянок шкіри і набряком підшкірних тканин. Іноді трофічні розлади перебігають за типом ішемічного поліневриту, що проявляється атрофією окремих груп м’язів, порушеннями чутливості і обмеженнями функції кінцівок.

В тяжких випадках розвиваються некротичні дерматоміозити, коли на ділянках гіперемованої шкіри спостерігаються ущільнення та інфільтрати з подальшим некрозом тканин і утворенням глибоких виразок. В особливо тяжких випадках дерматоміозитів можливий розвиток міоренального синдрому що проявляється гострою нирковою недостатністю внаслідок міоглобінурійного нефрозу різної тяжкості.

Якщо отруєння відбулося недавно, то шкірні покриви і видимі слизові оболонки набувають яскраво-червоного кольору, зумовленого карбоксигемоглобіном. Шкірні покриви потерпілих, які перебувають у стані вираженої гіпоксії, зазвичай ціанотичні.

Тяжкість інтоксикації монооксидом вуглецю визначається концентрацією і експозицією отрути. Дані про клінічні прояви інтоксикації СО при різних концентраціях НbСО в крові представлені в табл. 5.5. У даний час токсикологи виділяють два варіанти перебігу гострих інтоксикацій СО: 1) сповільнений - з типовою та ейфоричною формами клінічного перебігу, і 2) блискавичний - з апоплексичною і синкопальною формами.

Таблиця 5.5 Клінічні прояви інтоксикації СО при різних концентраціях НbСО в крові

При отруєннях легкого ступеня тяжкості (рівень НbСО 10-30%) з’являється біль голови, переважно в лобній і скроневих ділянках, запаморочення, шум у вухах, задишка, загальна слабкість, нудота, іноді блювота і непритомний стан. На щоках присутній легкий рум’янець, ціаноз слизових оболонок, свідомість зазвичай збережена, Рефлекси підвищені, тремор витягнутих рук, спостерігається незначне прискорення частоти дихання, пульсу та помірне підвищення AT. Ці симптоми зникають через декілька годин після припинення дії СО, за винятком болю голови, який може зберігатися понад добу.

При отруєннях середнього ступеня тяжкості (рівень НbСО становить 30-40%) вказані симптоми виражені більшою мірою. Спостерігається м’язева слабкість і адинамія; які виражені настільки, що можуть загрожувати життю, потерпілого, який із-за слабкості і порушення координації не в змозі подолати навіть невелику відстань. Задишка посилюється, пульс стає прискореним, знижується AT, нерідко на обличчі з’являються яскраво-червоні плями. Потерпілі втрачають здатність орієнтуватися в часі і просторі, свідомість сплутана, можлива повна втрата свідомості або провали в пам’яті.

Отруєння тяжкого ступеня тяжкості (рівень НbСО становить 5070%) супроводжується повного втратою свідомості і коматозним станом, тривалість якого може становити 10 годин і більше. Шкірні покриви і слизові оболонки спочатку яскраво-червоні, потім набувають цианотичного відтінку. Зіниці максимально розширені. Пульс частий, AT різко знижений. Дихання порушене, може бути переривистим за типом Чейн-Стокса. Температура тіла підвищується до 38—40 °С. М’язи напружені, можливі напади тонічних або клоніко-тонічних судом. Надалі розвивається глибокий коматозний стан, перебування в якому більше доби є несприятливою прогностичною ознакою.

Тяжкі випадки отруєння СО на 2—3-й день можуть ускладнюватися трофічними розладами, появою еритематозних плям, підшкірними крововиливами, тромбозом судин.

Ейфорична форма є різновидом тяжкого отруєння СО і характеризується відносно повільним наростанням гіпоксії, розвитком мовного і рухового збудження з подальшою втратою свідомості, порушеннями дихальної і серцевої діяльності.

Клінічними формами блискавичного варіанту отруєння є апоплексична і синкопальна форми.

Апоплексична форма розвивається при короткочасному вдиханні оксиду вуглецю в дуже високих концентраціях (понад 10 г/м³). Потерпілий швидко непритомніє і через 3-5 хв, після короткочасного нападу судом, помирає від паралічу дихального центру.

Синкопальна форма характеризується переважним пригніченням судинорухового центру та серця. Проявляється різким зниженням AT, ішемією мозку, блідістю шкірних покривів, швидкою втратою свідомості, вираженим спазмом периферичних судин. Шкірні покриви набувають блідого воскоподібного забарвлення. Потерпілий помирає через декілька хвилин.

Перша допомога і Лікування. Основою лікування інтоксикації оксидом вуглецю на етапах медичної евакуації є такі положення: максимальне наближення медичної допомоги до уражених, раннє застосування оксигенотерапії та реанімаційних заходів (СЛР). Основна допомога постраждалим надається на місці виникнення отруєння.

Оскільки провідною ланкою патогенезу інтоксикації оксидом вуглецю є гіпоксія, боротьба з нею є головним напрямом надання медичної допомоги потерпілим. Отруєних слід щонайшвидше евакуювати із загазованої атмосфери, та винести на свіже повітря.

Зниження НbСО до нетоксичних концентрацій відбувається найшвидше при ОБТ (оксигенобаротерапії): падіння НbСО з 50% до 20% за 7 год - при диханні атмосферним повітрям, за 2 год - при інсуфляції чистого О2 при атмосферному тиску, за 50 хв - при використанні O₂ під тиском в 2,5 ата.

Надання допомоги постраждалим при отруєнні СО має містити такі заходи:

- відновлення зовнішнього дихання (санація порожнини рота і верхніх дихальних шляхів, штучна вентиляція легень, рефлекторне збудження дихання);

- припинення подальшого надходження отрути в організм;

- «ранню» гіпербаричну оксигенацію (ГБО);

- симптоматичну терапію, спрямовану на відновлення функцій різних органів і систем (в першу чергу дихання, кровообігу, ЦНС), КОС, BEO, а також корекцію метаболізму.

При отруєннях СО центральне місце серед лікувальних заходів займає оксигенотерапія, що на початку інтоксикації (в токсикогенну фазу) може розглядатися як специфічна (антидотна), а у міру розгортання клінічної картини отруєння (соматогенна фаза) - як симптоматична, спрямована на ліквідацію стану гіпоксії. Найчастіше використовується така, яку технічно легко здійснити за наявності відповідної апаратури (ДП-2, ДП-9, ГС-8, КІ-3) ізобаричної оксигенотерапії. У перші години після отруєння рекомендується застосовувати чистий кисень, а надалі - 40-50% киснево-повітряну суміш. Найефективнішим методом лікування при отруєннях СО, особливо середнього і тяжкого ступеня тяжкості, є ГБО, коли кисень подається під підвищеним тиском.

При гострих отруєннях оксидом вуглецю середнього і тяжкого ступеня тяжкості показане якомога раннє Введення антидоту СО - ацизолу, що має здатність покращувати кисневотранспортні функції крові в умовах гострої інтоксикації СО. Ацизол вводять внутрішньом’язево по 1,0 мл 6,0% розчину (1 людино-доза). Можливе повторне введення антидоту через 1,5-2 год.

До патогенетичної терапії деякі автори відносять, разом з оксигенотерапією, лікування цитохромом С в середній дозі 15-50 мг.

Крім того, для прискорення виведення СО з організму застосовуються препарати заліза, кобальту і ультрафіолетове опромінення (УФО) еритемними дозами всієї поверхні тіла потерпілого.

Частина медикаментозної терапії отруєнь СО носить симптоматичний характер. При збудженні показане введення седативних препаратів, а при судомному синдромі - введення барбамілу по 50100 мл 1% розчину внутрішньовенно повільно, внутрішньом’язево - 1 мл 1% розчину феназепаму, або бреталу, 10 мл 25% розчину магнію сульфату. При різкому збудженні і явищах набряку мозку - літичний коктейль: аміназин (2 мл 2,5% розчину або галоперідол), фентаніл, димедрол або тавегіл внутрішньом’язево. Введення морфію категорично забороняється.

Порушення дихання і обструкція дихальних шляхів внаслідок бронхоспазму є показанням для внутрішньовенного введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, інгаляції бронхолітиків та ін.

При тяжких інтоксикаціях і розвитку коми для профілактики і лікування набряку мозку до голови прикладають мішки з льодом або здійснюють краніоцеребральну гіпотермію, внутрішньовенно вводять 40 мл 40% розчин глюкози з 4-6 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 8 ОД інсуліну, 50-100 мг преднізолону, 40-80 мг фуросеміду, і 10 мл 10% розчину хлориду (глюконату) кальцію. Важливе місце в терапії інтоксикацій посідає боротьба з метаболічним ацидозом — внутрішньовенно призначають 80-100 мл 4% розчин натрію гідрокарбонату. Внутрішньовенно або внутрішньом’язево вводять 2-4 мл 6% розчин тіамін броміду і 2-4 мл 5% розчин піридоксину гідрохлориду (у одному шприці не вводити) з метою корекції порушень тканинного обміну. Здійснюють заходи щодо попередження та лікування токсичного набряку легень, для профілактики пневмоній призначають антибіотики в звичайних дозах.