Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Первинні гнійні менінгіти у дітей. Загальні дані
Особливості ураження ЦНС при інших формах менінгококової інфекції
При проникненні менінгококу до ЦНС, у тій чи іншій мірі, відбувається ураження не лише мозкових оболонок, але й інших структур мозку. Тому в клінічній картині захворювання, незалежно від локалізації патологічного процесу, клінічні прояви і різноманітні симптомокомплекси багато в чому протікають однотипно. Разом з тим, кожна локалізація патологічного процесу може виявлятися тими чи іншими особливостями клініки й перебігу хвороби, у тому числі, появою тих чи інших осередкових (вогнищевих) симптомів. До особливостей клініки менінгококового менінгіту, варто віднести, його поєднання із менінгококцемією, розвиток серозного менінгіту, гнійного менінгіту з лікворною гіпотензію, синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена, а також розвиток ускладнень, у виглядіінфекційно-токсичного шоку, менінгоенцефаліту й епендіматиту.
Менінгококовий менінгіт у поєднанні з менінгококцемією
Поєднання менінгококового менінгіту з менінгококцемією є найбільш частою формою хвороби. Це обумовлено тим, що в основі її розвитку лежать спільні механізми, основним із яких є генералізоване поширення менінгококу в організмі з ураженням багатьох органів й систем. Підтвердженням цього є і той факт, що висип з'являється на кілька годин, а то і на добу раніше, ніж виникають прояви ураження мозкових оболонок. Серед дослідників, які вивчали змішані форми менінгококової інфекції, немає єдиної думки про тяжкість й перебіг хвороби у порівняні з ізольованими формами. Так М.Ф. Коршунов (1991) спостерігав більш тяжкий, а В.Ф.Учайкін (1998) - більш легкий перебіг змішаних форм. М.А. Дадіомова із співавт. (1985) вважають відсутність менінгіту у хворих на менінгококцемію прогностично несприятливою ознакою. Разом з тим, більшість дослідників відзначає, що в клінічній картині змішаних форм можуть превалювати і визначати тяжкість стану, як симптоми менінгіту, так і менінгококцемії. Тому, спроби деяких дослідників виділити два варіанти хвороби не закінчилися успішно, оскільки такий розподіл носить умовний характер. Захворювання перебігає, як правило, у середньотяжкій або тяжкій формах та характеризується типовими проявами у вигляді інфекційно-токсичного, менінгеального, гіпертензійного синдромів і розвитком характерного геморагічно-некротичного висипу. Разом з тим, змішана форма є більш «зрозумілою» для лікаря, тому що, класичні прояви менінгококової інфекції у вигляді зіркоподібного геморагічного висипу з некрозом у центрі одночасно вказують й на етіологію гнійного менінгіту, що дає можливість лікарю, не чекаючи результатів бактеріологічних досліджень, обґрунтовувати й без коливань здійснити раннє призначення пеніциліну, цефатоксиму, левоміцетину, цефтриаксону та інших антибіотиків. Очевидно, саме активна терапія, без очікування та сумнівів, пояснює більш швидку та повну санацію ліквору при змішаних формах менінгококової інфекції у порівняні з ізольованими менінгітами та менінгоенцефалітами (В.Ф. Учайкін, 1998).
Менінгококовий серозний менінгіт
У практичній діяльності лікарю проходиться зіштовхуватися з фактом, коли клініко-лабораторні ознаки менінгококового менінгіту, а саме: наявність вираженого інфекційно-токсичного і менінгеального синдромів, характерного зіркоподібного геморагічного з некрозом у центрі висипу, істотними змінами в периферичній крові - нейтрофільним лейкоцитоз, зсувом формули крові вліво, підвищеною ШЗЕ, анеозінофілією поєднуються із змінами ліквору, типовими для серозного менінгіту; тобто, із значним підвищенням тиску, плеоцитозом змішаного характеру або з перевагою лімфоцитів, підвищенням вмісту білку, зниженням цукру. У цих випадках, незважаючи на очевидність бактеріальної гнійної інфекції, в якості етіологічного чинника, результати дослідження ліквору (плеоцитоз з перевагою лімфоцитів) змушують лікаря виставляти діагноз серозного менінгіту, а лікувати його, як гнійний. Варто підкреслити важливу деталь: абсолютну більшість таких хворих госпіталізують в першу добу та їм призначають адекватну антибактеріальну терапію, яка, як вважають, і не дає можливості розвинутися гнійному запаленню (В.І. Покровський із співавт., 1987).
Треба сказати, що на сьогоднішній день, остаточно не з'ясовано, чому за тих, чи інших однакових обставин (той самий збудник) у одних випадках розвивається серозне, а в інших - гнійне запалення. З цього приводу можна висловити наступні міркування. Як відомо, розвиток запалення перебігає в три стадії: 1- стадія альтерації (первинна і вторинна); 2 - стадія ексудації; 3 - стадія проліферації й репарації. Первинна альтерація - це виникнення структурних і метаболічних ушкоджень під впливом етіологічного чинника, а вторинна - це ушкодження і порушення функції клітин і тканин, обумовлене вторинними патогенетичними механізмами (лізосомальними ферментами, які вийшли з лізосом, надлишковою активацією протеолітичних ферментів, біологічно активних речовин і т.д.). Стадія ексудації являє собою вихід рідкої частини крові, електролітів, білків і формених елементів крові із судин у тканини. Основною причиною ексудації є підвищення проникності судинної стінки капілярів і венул. Ексудат при розвитку первинної альтерації містить велику кількість білку, при розвитку вторинної альтерації у вогнище запалення проникають вже й клітини. Причому, відповідно до сучасної теорії запалення, першими проникають нейтрофільні гранулоцити, потім - моноцити і, нарешті, - лімфоцити (Н.Н. Зайко і Ю.В. Биць, 1996). Біологічний зміст цього заключається в тому, що у вогнищі запалення накопичуються клітини, які беруть участь у процесах запалення і, насамперед, у фагоцитозі. По-мірі затихання запального процесу першими зникають нейтрофільні гранулоцити, лімфоцити зникають останніми. Порушити цей перебіг процесу можуть додаткові обставини, які впливають на характер запалення (імунологічне, алергічне, хронічне). У цих випадках характер клітинних порушень може відрізнятися від класичних. Очевидно, можна припустити, що серозне запалення є типовою класичною фізіологічною відповідю організму на інфекційне ураження. Виходячи з цього, можна подумати, що стадію серозного запалення та лімфоцитарного плеоцитозу проходять усі клінічні форми, наприклад, менінгококового менінгіту. Діагностуються ж вони лише в тому випадку, коли хворі надходять до стаціонару в перші години від початку хвороби та їм в цей термін проводиться спинномозкова пункція. Інші хворі, які надходять на другу добу захворювання й пізніше, вже мають розвинену картину гнійного запалення. У періоді видужання переважна кількість лімфоцитів у лікворі, цілком вкладається в сучасні уявлення про наслідки гнійного запалення і свідчить про сприйнятливий перебіг процесу.
Клінічні особливості серозного менінгококового менінгіту полягають в наявності продроми у вигляді гострого назофарингіту; у швидкому, протягом 5-10 днів, зникненні клінічних проявів менінгіту й у санації ліквору до 7-10 дня від початку хвороби. Однак, у частини хворих, незважаючи на інтенсивну антибактеріальну терапію, можлива трансформація серозного менінгіту в гнійний, з відповідним обтяженням клінічної картини захворювання та змінами в картині периферичної крові та показниках ліквору, які відповідають гнійному запальному процесу.
Синдром Уотерхауза-Фрідеріксена
Розвиток надниркової недостатності, в тій, чи іншій мірі характерний для будь-якого гострого інфекційного процесу. Однак специфічне й глибоке ураження наднирників, яке призводить до летального наслідку, характерним є, саме, для менінгококової інфекції. Разом з тим, синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, надзвичайно рідко виникає при менінгококовому менінгіті. Але, з огляду, на потенційну можливість його виникнення при менінгококовому менінгіті, тяжкість перебігу, труднощі в діагностиці та терапії, ми вважаємо, за потрібне, його описати.
У виникненні цього клінічного типу менінгококової інфекції без сумнівів відповідне значення відіграють бактеріємія і тяжка ендотоксемія, а також попередній преморбідний фон: різні фактори перинатальної патології у вигляді асфіксії плоду, передчасних і патологічних пологів, схильність до алергічних реакцій, імунодефицитні стани. Для пояснення причин розвитку цього синдрому висунуті різноманітні гіпотези, у тому числі, висловлювалася думка про провідне значення ендотоксичного шоку з наступним ураженням мікроциркуляторного руслу й розвитком капіляротоксикозу, дифузним ураженням судин, неспецифічною сенсибілізацією організму переважно мікоплазменою та вірусною інфекцією, аутосенсибілізації, стресу, надмірної активації системи гіпоталамус - гіпофіз - наднирники (С.Л. Кіпніс, 1968, П.С. Гуревич,1983, В.Ф. Учайкін, 1998). Однак всі ці теорії не дають відповіді на запитання, чому даний синдром виникає у конкретного хворого і не виникає у інших дітей, які також мають прояви алергії, або часто хворіють на бактеріальні інфекції? Більш того, відмічено, що синдром Уотерхауза-Фрідеріксена часто виникає у дітей, які рідко хворіють і добре розвиваються.
На наш погляд, найбільш правильно розглядати механізм розвитку даного патологічного стану з позицій синдрому Санарелі-Шварцмана. Ми думаємо, що головною причиною розвитку цього синдрому є попередня специфічна (а не неспецифічна, як вважає більшість дослідників) сенсибілізація організму дитини. Специфічна сенсибілізація виникає у фазу первинної дисемінації менінгококу (по М.Ф. Коршунову, 1991), коли він накопичується на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, викликаючи її запалення, із швидким подоланням місцевих біологічних і гуморальних факторів захисту і проривом у кров. У кров'яному руслі частина менінгококів гине, викликаючи симптоми інтоксикації, а інша частина підлягає фагоцитозу ендотелієм капілярів і тут накопичується. У цьому періоді хвороби й формується специфічна сенсибілізація організму, викликана ліпополісахаридами менінгококів, які надалі можуть індукувати феномен Санарелі-Шварцмана в концентраціях у 5-10 разів нижчими, ніж ліпополісахариди грамнегативних бактерій кишкової групи. Повторне надходження менінгококів у кров, яке виникає при вторинній дисемінації, супроводжується масивною їхньою загибеллю і виділенням ліпополісахаридів, які виступають в якості, фактору запуску. При цьому саме система мікроциркуляції є місцем перебігу реакції антиген-антитіло, у якій реалізується механізм агрегації чи аглютинації клітин крові за типом синдрому Санарелі-Шварцмана (А.М. Чернух із співавт., 1975). Можливість його розвитку підтверджується і тим, що характер висипу на шкірі при менінгококовій інфекції не відрізняється від такого при феномені Санарелі-Шварцмана, який, викликаний ендотоксинами грамнегативних бактерій.
Цікавим, на наш погляд, є трактування відомого клінічного явища при менінгококцемії, найбільшою мірою вираженого при синдромі Уотерхауза-Фрідеріксена: геморагічний висип уперше з'являється на нижній половині тулуба, переважно на сідницях, нижніх кінцівках. Більш того, коли дитина лежить, те поряд з геморагічним висипом, вся нижня поверхня тіла, яка стикається із поверхнею столу, стає багряно-синюшною. Іноді, при процесі, який особливо стрімко виникає, можна досить чітко провести лінію поділу, яка проходить уздовж середини тулуба, та відокремлює, просто бліду шкіру, від багряно-синюшної. Суть цього явища полягає в наступному. Як відомо, у фізіологічних умовах чи при артеріальній гіперемії клітини крові розташовуються переважно в центрі судин (так званий "осьовий струм»). У стінок судин знаходиться плазма і невелика кількість лейкоцитів ("плазматичний струм"). Під впливом токсинів у мікросудинах відбувається гравітаційний розподіл формених елементів крові й агрегатів, які утворилися, (безладні скупчення клітин). Самий нижній шар, який прилягає до ендотелію, представлений нерухомими агрегатами з еритроцитів, середній - переважно лейкоцитами і верхній - плазмою. При цих умовах в судини, які відходять під деяким кутом вниз від основної, горизонтально розташованої судини, надходить концентрована кров, яка складається переважно з агрегатів еритроцитів, що призводить до закупорки термінальних артеріол та капілярів (А.М. Чернух із співавт., 1975). Виникають умови для формування
геморагічного висипу з некрозом у місцях, типових для менінгококової інфекції.
Початок цієї клінічної форми типовий для менінгококової інфекції: раптовий, із вказівкою на точний час виникнення хвороби. Температура тіла підвищується до 38,5°-39,5°С. Ознаки інтоксикації у вигляді головного болю, нудоти, млявості, гіперестезії шкіри. Ступінь вираженості цих симптомів, як правило, не викликає особливого занепокоєння ні у батьків, ні у дільничних лікарів, ні у лікарів «швидкої допомоги», які доставили дитину до лікарні. Найбільш істотним і важливим для них є поява спочатку на нижніх кінцівках, сідницях, а потім, і на тулубі зірчкоподібного геморагічного висипу, іноді, в деяких елементах висипу спостерігалися вогнища некрозу, які намічалися (це, очевидно, було обумовлено невеликим проміжком часу з моменту захворювання до моменту надходження до стаціонару, як правило, це були години). Звертаємо й увагу на те, що, незважаючи на наявність чітко вираженого інтоксикаційного синдрому, функція ЦНС була порушена відносно мало, свідомість залишалася не порушеною, діти поводилися спокійно, але були трохи загальмовані, напружені, зосереджені, могли запитати: «Чи я не вмру?» Вони досить чітко й швидко для свого стану відповідали на запитання, орієнтувалися в навколишньому, самі виходили з машини «швидкої допомоги», яка доставляла їх у лікарню. На запитання: «Як твоє ім'я?» дитина, наприклад, швидко відповідала: «Вова». «Скільки тобі років?» - «Шість» і т.д. Менінгеальні симптоми були помірно вираженими, або відсутніми. Однак надалі, буквально протягом 1-2 годин, клініка захворювання стрімко наростала. Поряд з появою нового геморагічного висипу, який покривав усю поверхню тіла, характерними були синьо-багряні плями, у центрі яких розвивалися вогнища некрозу, місцями зміни на шкірі були схожими на "трупні плями». Вся шкіра набувала синюватого відтінку, була холодною на дотик. Злиття плям у нижній частині і поява нових у верхній частині тулубу, особливо в ділянці шиї, а також поява геморагічного висипу на слизовій оболонці роту, на кон'юнктиві свідчили про несприйнятливий прогноз. Якщо, геморагічний висип і плями мали переважно локалізацію в нижній половині тулуба (сідниці, стегна, гомілки, стопи), то прогноз був більш сприйнятливим (М.Ф. Коршунов, 1991). Зміни з боку серцево-судиної системи виявлялися стрімким падінням кров'яного тиску, різкою тахікардією, нитковидним пульсом. Дихання ставало частішим, інколи було переривчастим, діурез знижувався, або був відсутнім. Ще більш вражаючі зміни відбувалися з боку ЦНС. На ті ж запитання: «Як твоє ім'я? Скільки тобі років?» дитина відповідала: «Вв-о-вв-а, шш-і-с-т-ь». У дітей була сомнолентність - коли дитина уповільнено виконувала прості команди, швидко втомлювалася, мовний контакт був можливий лише на рівні односкладових відповідей. Через ще одну годину, на ці ж запитання дитина відповідала: «Вв-в-а», «Шш». Таке порушення свідомості було вже на рівні сопору (прекома), коли дитина виходила із стану заціпеніння тільки після інтенсивного струсу та голосно заданих запитань, але відповісти на них вже не могла. Через короткий проміжок часу наставала кома I ступеня - коли неможливий мовний контакт, свідомість відсутня, але зберігалися реакції зіниць на світло, глибокі рефлекси на кінцівках та ковтання. В подальшому наставала кома II ступеня (глибока), яка характеризувалася повною відсутністю рефлексів, широкими зіницями з відсутністю реакції на світло.
Зміни ЦНС супроводжувалися подальшими порушенням з боку різних органів і систем. Відзначалися тотальна синюшність шкіри, холодний липкий піт, подальше зниження систолічного та діастолічного тиску, який нерідко досягав нульової позначки, температури тіла до 36,6 0С та нижче. З боку органів дихання відзначалися задишка, перкуторний звук був з коробковим відтінком, вислуховувалися вологі різнокаліберні хрипи по обидва боки. Тони серця були глухі, виявлялися значна тахікардія. Діурез був відсутній. При люмбальній пункції рідина витікала під підвищеним тиском, прозора; нейтрофільний плеоцитоз був помірним чи був відсутнім; відзначалося підвищення білку. Зміни з боку ліквору в значній мірі залежали від терміну проведення пункції. Якщо з моменту захворювання проходили години, то склад ліквору відповідав наведеному вище, якщо доба і довше, то зміни відповідали таким при гнійному менінгіті. Особливо варто підкреслити, що для даної клінічної форми менінгококової інфекції характерним є висока летальність (80-100%).