Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Первинні гнійні менінгіти у дітей. Загальні дані
Менінгококовий менінгіт

Менінгококовий менінгіт - це одна із генералізованих клінічних форм менінгококової інфекції, яка викликається менінгококом та характеризується гострим початком, появою загальмозкових і менінгеальних симптомів, а також проявами токсемії та бактеріємії.

Етіологія. Збудником захворювання є нерухомий грамнегативний менінгокок, який відрізняється великою мінливістю. Він дуже нестійкий у навколишньому середовищі: чутливий до висихання, сонячних променів, холоду, швидко гине при відхиленні температури від 37 оС. Факторами патогенності є капсула, яка захищає мікроб від поглинання фагоцитами та від інших несприйнятливих факторів. Токсичні властивості менінгококу обумовлені ендотоксином, який представляє собою ліпополісахарид, подібний за хімічними та біологічними властивостями з ендотоксинами ентеробактерій, але переважає їх за силою своєї дії в 5-10 разів. За антигенними властивостям менінгококи розподіляються на 11 серотипів (А, В, С, Д, Z, X, У, а також серотипи, які не аглютинують, 29Е, 135, ВО і N). В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечний тип А, який викликає спалахи, а також типи В, С та У, які викликають спорадичні випадки захворювання. У типових випадках менінгокок у препаратах виглядає, як нерухомий диплокок, який розташовується попарно усередині клітини та позаклітинно, схожий на кавові зерна. Ці характеристики використовуються, в якості, попередньої діагностики. Менінгокок росте на середовищах з додаванням крові, сироватки, асцитичної рідини, молока або жовтку. Мікроб є аеробом, оптимальною температурою для його розмноження є 36°-37° С, слаболужна PH = 7,2-7,4.

Епідеміологія. Резервуаром і джерелом зараження є хвора на менінгококову інфекцію людина, або здоровий бактеріоносій. Особливо небезпечні в епідеміологічному відношенні здорові носії менінгококу, які у періоди спорадичної захворюваності складають 1 - 2 % від усього населення. За різними даними співвідношення між хворими й носіями може складати від 1:2000 до 1:50000. У 1-3% випадків захворювання на менінгококову інфекцію джерелом зараження є генералізовані форми, у 10-30% (хворі на менінгококовий назофарингіт, у 70-80% - носії менінгококу). Тривалість носійства складає в середньому 11 днів. Основний механізм передачі повітряно-краплинний. Збудник виділяється в навколишнє середовище з носоглотки при розмові, кашлі, чханні. Передача контактним шляхом практичного значення не має в силу нестійкості збудника. Найбільш ефективне зараження відбувається на відстані до 50 см від джерела. Сприйнятливість до менінгококу невисока і складає 0,5%. Важливе значення для зараження мають концентрація збудника в повітрі, скупченість дітей, тривале й тісне спілкування, порушення температурного режиму й вологості в приміщенні. Ми спостерігали випадок, коли взимку, в момент великого надходження хворих до інфекційного стаціонару й при відсутності вільного боксу в приймальному відділенні, молодий лікар зайшов у салон машини «швидкої допомоги», де оглянув хворого на менінгококову інфекцію, там же заповнив історію хвороби. Взагалом лікар знаходився в машині не більш ніж 30 хвилин. Через 5 днів цей лікар захворів на менінгококову інфекцію і, незважаючи, на розпочаті заходи, помер.

Циклічні підйоми захворюваності спостерігаються через кожні 10-12 років, вони тривають до 4-6 років. Початок прийдешньої епідемії очікують у 2010-2011 рр., але, з огляду на демографічні процеси в країнах СНД (міграція та інші фактори), вона може розпочатися й у більш ранні терміни. Вважають, що підйом захворюваності буде обумовлений менінгококом серогрупи А, який заміниться збудником серогрупи В (А. А. Деміна, 1999).

Особливо сприйнятливі до менінгококу діти, які складають 50% від усіх захворілих у віці до 5 років. Характерна зимово-весняна сезонність (лютий - березень), яку пояснюють, як погодними умовами (коливаннями температури, вологістю), так і підвищеною захворюваністю на грип та інші ГРЗ.

Патогенез. Потрапляння менінгококу на слизові оболонки носоглотки і ротоглотки ще не означає розвитку захворювання. Тільки в 10-15% випадків потрапляння менінгококу на слизову оболонку носоглотки призводить до розвитку назофарингіту. Це пов'язано з цілою низкою захисних факторів, і насамперед, з бактерицидними властивостями самої слизової оболонки, антогоністичними властивостями мікроорганізмів, які знаходяться на слизовій оболонці, рівнем секреторного IgA, IgM, IgG, С3, С5-факторів комплементу, іншими клітинними факторами захисту. Істотне значення, безумовно, мають біологічні властивості збудника, насамперед його вірулентність і кількість пилів, які є факторами адгезії до слизової оболонки носоглотки і, можливо, до тканин мозкової оболонки. Основними факторами патогенності менінгококу є бактеріальна капсула, яка захищає мікроби від поглинання їх фагоцитами та ендотоксини, які є ліпополісахаридами й обумовлюють токсичні прояви. Крім того менінгококи здатні виділяти IgA-протеази, які розщеплюють молекули IgA, що захищає їх від впливу антитіл. Якщо місцевий імунітет не порушений попередніми вірусними захворюваннями, переохолодженням, стресом й іншими несприйнятливими чинниками, то результатом потрапляння менінгококів на слизові оболонки буде їхня загибель, або здорове носійство. Такий результат потрапляння менінгококів на слизові верхніх дихальних шляхів здорової дитини спостерігається в більшості випадків. Якщо ж місцеві фактори захисту виявляються неспроможними, то в місці проникнення менінгококів розвивається запальний процес із клінічними проявами менінгококового назофарингіту. Очевидно, у ряді випадків менінгококи проникають через місцеві захисні бар'єри й проникають у кров, розвивається первинна бактеріємія, яка проявляється наявністю поодиноких розеольозно-папульозних або геморагічних екзантем, герпетичних висипань на губах і крилах носа, змінами з боку периферичної крові у вигляді паличкоядерного зсуву формули крові вліво, підвищеної ШЗЕ, виділенням збудника з крові. Однак первинна бактериємія носить короткочасний характер, їй не вистачає, якщо говорити образно, "запалу для розвитку системних реакцій організму, активації «вторинних патогенетичних механізмів»". При цьому й розвиток клінічно вираженого менінгококового назофарингіту далеко не обов'язково. Про це свідчить той факт, що у 70-80% хворих на генералізовані форми менінгококової інфекції такого вогнища взагалі не існує (М.В. Коршунов, 1991). Встановлення цього явища дало підставу вважати, що механізм генералізації патологічного процесу при менінгококовій інфекції полягає у формуванні вторинних вогнищ інфекції, які розташовуються в ендотелії капілярів. Саме цим можна пояснити таку масивну насіневість організму менінгококами при захворюванні, яка проявляється утворенням рясної геморагічної висипки, наднирковою недостатністю і, головне, стрімкістю розвитку клінічних симптомів токсикозу. Бактериємія і ендококцемія супроводжуються підвищенням у крові цитокінів, ейкозаноїдів і інших біологічно активних речовин, продуктів порушеного метаболізму, органно-системними порушеннями. При цьому створюються умови для проникнення менінгококів через ГЕБ, у субарахноідальний простір з розвитком запалення м'якої мозкової оболонки, рідше - запалення головного і спинного мозку. Цьому багато в чому сприяють анатомо-фізіологічні особливості мезодіенцефальної ділянки (рясна васкуляризація, значна проникність судин межуточного мозку, близькість до лікворних шляхів). Іноді проникнення менінгококу до ЦНС можливо по піхвах нервових волокон і по лімфатичним шляхам, які проходять через ґратчасту кісту. Інфікування можливе також при черепно-мозковій травмі та дефекті кісток черепу. Описано випадок рецидиву менінгококового менінгіту у дитини, яка була вилікувана лише, після реконструктивної операції дефекту ґратчастої кістки (В.Ф. Учайкін, 1998). Ми спостерігали випадок триразового рецидиву менінгококового менінгіту у дитини, яка мала епітеліальний хід, який являв собою ваду розвитку каудального кінця ембріона позаду хрестця. Після його висічення рецидиви менінгіту припинилися.

Гнійний запальний процес може поширитися також по оболонці основи мозку на довгастий і спинний мозок, черепні та спінальні нерви.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни при гнійному менінгококовому менінгіті виявляються в м'якій мозковій оболонці, у речовині мозку, епендимі шлуночків мозку і субепендимальній ділянці. У початковій фазі запалення переважно уражується м'яка мозкова оболонка і процес носить серозно-гнійний, а надалі - гнійний і гнійно-фібринозний характер.

По-мірі прогресування патологічного процесу, крім м'якої мозкової оболонки уражується й речовина головного мозку в результаті впливу на тканину мозку, як самих менінгококів, так і їхніх токсинів. Ураження епендими шлуночків, наявність дифузних і осередкових крововиливів, розростання грануляційної тканини, обтурація отворів Можанді і Люшка, склеротичні зміни периваскулярних щілин, дистрофія павутинної оболонки й облітерація субарахноідальних просторів призводять до порушення відтоку ліквору і розвитку внутрішньої гідроцефалії.

У патологічний процес закономірно залучується речовина й оболонки спинного мозку. Зміни в них мало чим відрізняються від тих, які спостерігаються в оболонках головного мозку. Однак клінічна симптоматика цих уражень слабо виражена або відсутня. При тяжких ураженнях розвивається картина мієліту.

Клінічні прояви. Інкубаційний період при менінгококовій інфекції складає в середньому 2 - 7 доби.

Клінічна картина гнійного менінгококового менінгіту складається з 3 синдромів: інфекційно-токсичного, менінгеального й гіпертензійного. Провідним є інфекційно-токсичний синдром, тому що, ще до розвитку менінгіту хворий може загинути від інтоксикації, а у дітей віком до 1 року всі інші синдроми взагалі можуть бути відсутніми, або незначно вираженими. Менінгококовий менінгіт частіше розпочинається гостро, бурхливо, раптово (часто мати дитини може вказати точну годину початку хвороби). Рідше, менінгіт розвивається слідом за назофарингітом або менінгококцемією. Температура тіла досягає 38°- 40 оС, з'являються лихоманка, пропасниця, головний біль, який швидко наростає, набуває «розпираючий» характер, запаморочення, біль в очних яблуках. Зникає апетит, з'являються нудота, повторна блювота «фонтаном», яка не приносить полегшення хворому, спрага. Виражена різка гіперестезія до всіх видів подразників (на дотик, яскраве світло, голосні звуки). Характерні сухожильна гіперрефлексія, тремтіння, посмикування, здригування та інші ознаки судомної готовності, у ряді випадків виникають судоми тоніко-клонічного характеру. Судоми у дітей першого року життя часто є першими і ранніми симптомами менінгіту, тоді як інші симптоми, у тому числі, ригідність м'язів потилиці, не встигають виникнути. Судомні посмикування на початку захворювання у дітей старшого віку свідчать про тяжкість перебігу і вважаються грізним симптомом. У деяких хворих судоми можуть перебігати по типу великого тоніко-клонічного нападу. У частини дітей відзначаються ранні порушення свідомості: адинамія, загальмованість, іноді - повна втрата свідомості. Для більшості хворих старшого віку характерним є рухове збудження, галюцинації, марення. Уже з перших годин захворювання (через 10-12 годин) проявляються ознаки ураження мозкових оболонок: ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзинського, Керніга та інші. До кінця першої доби спостерігається характерна поза «лягавої собаки». Часто виявляється загальна м'язова гіпотонія. Сухожилкові рефлекси підвищені, може бути анізорефлексія. При тяжкій інтоксикації сухожилкові рефлекси можуть бути відсутні, шкірні рефлекси (черевні, кремастерні), як правило, понижуються. При цьому, досить часто, спостерігаються патологічні рефлекси Бабінського, клонус стоп. На 3-4-й день хвороби в багатьох дітей з'являються герпетичні висипання на обличчі, рідше на інших ділянках шкіри, на слизовій оболонці порожнині рота.

При тяжких формах менінгіту можливе залучення в процес черепних нервів. Ураження окорухових нервів (III, IV, VI пари) виявляється косоокістю, птозом верхньої повіки, іноді анізокорією; при ураженні лицьового нерву (VII пари) виникає асиметрія обличчя. Особливої уваги вимагає виявлення розладів слуху, особливо в маленьких дітей, які можуть виникати вже з перших днів захворювання, причому, порушення слухового аналізатора можливі на різних рівнях і можуть призвести до часткової або повної глухоти. Рідко вражаються II, IX, X пари черепних нервів. До тяжких проявів менінгококового менінгіту відносять поява ознак набряку-набухання головного мозку, які проявляються нападами психомоторного збудження, які змінюються сопорозним станом з наступним переходом у кому.

Істотне значення у клінічній діагностиці менінгококового менінгіту відіграє часте його поєднання із геморагічно-некротичним висипом, який з'являється на шкірі і слизових оболонках у 70-90% дітей в перші години генералізації інфекції. Механізм її виникнення полягає в розвитку тромбоваскулітів капілярів шкіри з наступним утворенням місцевих некрозів. Висип з'являється через 4-6 годин від початку захворювання, причому, чим раніш з'являється висип, тим тяжче перебігає захворювання. Типовий висип має різні розміри - від дрібних петехій до більш великих екхімозів, зіркоподібної, неправильної форми, з некрозом у центрі, іноді, у вигляді великих (5-15 см у діаметрі) крововиливів, щільний на дотик, виступає над поверхнею шкіри. У подальшому ділянки некрозу відриваються й утворюються дефекти, на місці яких при видужанні залишаються рубці. У, виняткових випадках, можливий розвиток гангрени нігтьових фаланг, пальців рук, стоп, вушних раковин (В.Ф. Учайкін, 1998). Геморагічний висип, звичайно, локалізується на сідницях, стегнах, гомілках, повіках, рідше - на верхніх кінцівках. Але висип може бути й іншого характеру - розеольозний, папульозний, ерітематозний, герпетичний по ходу трійчастого нерву (верхня і нижня губа, ніс).

В минулі роки для менінгококцемії було характерним ураження суглобів, яке спостерігалося майже в 50% випадків, й судинної оболонки очей, яке відзначалося у 11% випадків. В даний час, суглоби вражаються рідко, при цьому, частіше, страждають дрібні суглоби: п'ясткові, лучезап’ястні рідко можуть залучатися й більш великі. Діти тримають пальці розтопиренеми, на дотик реагують плачем, самі суглоби виглядають набрякшими, шкіра над ними гіперемійована. Однак, наслідки артритів сприятливі, спеціального лікування не потрібно.

Ураження судинної оболонки ока (синдром «іржавого» ока), у вигляді іридохоріоідиту (увеіту) у даний час також зустрічаються вкрай рідко (1,8%) (А.І. Бобровицька із співавт., 1998).

Основні діагностичні критерії менінгококового менінгіту:

1. Епіданамнез — зимово-весняна сезонність, контакт із хворим на будь-яку форму менінгококової інфекції або здоровим носієм менінгококу, повітряно-крапельний шлях передачі, переважна захворюваність у дітей раннього віку.

2. Гострий, раптовий початок із швидко прогресуючим і різко вираженим загальтоксичним синдромом.

3. Характерні висока лихоманка з пропасницею, головний біль «розпираючого» характеру, повторна блювота, виражена гіперестезія.

4. Менінгеальний синдром відрізняється повнотою вираженості усього симптомокомплексу, нерідко перебігає з розвитком набряку-набухання головного мозку, порушенням свідомості.

5. У 70 - 90% випадків менінгіту закономірна поява геморагічного висипу розміром від петехій до більш великих екхімозів, іноді великих (5-15 см), неправильної, зіркоподібної форми з некрозом у центрі, з переважною локалізацією на сідницях, нижніх кінцівках, тулубі, руках, обличчі, повіках.

6. Характерні різко виражені запальні зміни в аналізах крові та ЦСР.

7. Мікроскопія мазків ЦСР, товстої краплі крові, слизу з носоглотки дозволяє знайти грамнегативні диплококи, які розташовані, переважно, внутрішньоклітинно, що дозволяє припустити менінгококову природу захворювання.

8. При бактеріологічному дослідженні слизу з носоглотки, крові, ЦСР виділяється менінгокок, що підтверджує етіологічний діагноз.

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. В аналізі периферичної крові визначаються лейкоцитоз у межах 15-25∙109/л з нейтрофільозом, зсув формули вліво до юних і мієлоцитів, підвищена ШЗЕ, анеозінофілія. У літературі є вказівки на те, що при відносно легких формах менінгококового менінгіту аналіз крові може бути нормальним. Нам представляється це малоймовірним і вимагає повторного виконання загального аналізу крові й уточнення діагнозу.

Дослідження ліквору. ЦСР каламутна, білуватого кольору, при високому плеоцитозі нагадує розведене молоко, витікає під підвищеним тиском, нейтрофільний плеоцитоз досягає декількох сотень або тисяч клітин у 1 мкл, вміст білку підвищений, глюкози - знижений. При пункції, яка зроблена в першу добу захворювання, ліквор може бути ще прозорим, плеоцитоз - помірний, змішаного характеру. При пізній діагностиці (пізніше 3-5 дня від початку хвороби) або при гіпотензивній формі менінгіту ліквор може не витікати, а «стояти» у голці. По-перше, це обумовлено підвищеною в'язкістю й організацією гною з випаданням ниток фібрину, по-друге відсутністю тиску ліквору. У цих випадках його варто відсмоктувати шприцом.

Бактеріоскопічне дослідження. Досліджують матеріал із носоглотки, ліквор, заскріби із шкіри, які взято на межі некротизованих і здорових ділянок, мазки крові (товста крапля), а також пунктати елементів висипу в хворих менінгококовим менінгітом. В усіх біологічних пробах шукають грамнегативні коки або диплококи, розташовані поза- і внутрішньоклітинно. Бактеріоскопічне виявлення диплококів не є етіологічним підтвердженням діагнозу, а лише побічно свідчить про наявність менінгококової інфекції.

Бактеріологічному дослідженню підлягають ліквор, кров, сеча, слиз з носоглотки, а у випадку несприятливого результату - трупний матеріал. Для виділення культури меніногококів матеріал засівають на тверді й напіврідкі живильні середовища, які містять сироватку, кров або асцитичну рідина (на 20% агар і шоколадний агар, кров засівають на 0,1% агар).

Серологічні дослідження. За допомогою серологічних досліджень визначають наявність специфічних антитіл у сироватці крові в реакції РПГА і мінімальну концентрацію в крові та сечі хворих токсину менінгококу в реакції ЗІЕФ. Кров, сечу й ЦСР можна використовувати для реакцій кількісного імуноелектрофорезу, для виявлення капсулярних антигенів живих і загиблих менінгококів.