Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Історичний аспект діагностики та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології

Історія розвитку Лікування виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки ускладненої кровотечею бере свій початок ще з давньої давнини. Про кровотечі в просвіт травного тракту було відомо таким лікарям як Цельсій, Гален, Авіценна. Перше повідомлення з летальним наслідком, причиною якого була кровоточива виразка шлунку належить Littre (1704). Протягом багатьох сторічь знання про причини кровотеч накопичувались і в 1816 році з’явилась робота Федора Удена «Академические чтения о хронических болезнях», де були описані прояви виразкової хвороби і їх ускладнення: кровотечі, перфорації. Далі, в 1829р. Крювельє описав патологоанатомічну картину і симптоми виразки шлунку, де вважав, що основними ознаками виразки шлунку є: біль, блювота і кровотеча.

За більш ніж віковий період хірургія виразкової хвороби пройшла складну суперечливу дорогу. У історії цього розділу хірургії виділяються основні етапи, що розрізняються по технічних можливостях хірургічного лікування і по завданнях, поставлених перед хірургами залежно від поглядів, що панували певний час, на етіологію і Патогенез виразкової хвороби. На наш погляд, основним критерієм для періодизації історії хірургічного лікування виразкової хвороби є поняття «Методу вибору» операції. Виходячи з цієї передумови, можна виділити три основні періоди в історії хірургічного лікування виразкової хвороби. Перший період-80-ті роки XIX - 20-і роки XX століття, метод вибору-гастроентерологія. Другий період - 30-60-ті роки XX століття, метод вибору - резекція шлунку. Третій період-з 70-х років по теперішній час. Даний період характеризується бурхливим розвитком органозберігаючих методів, впровадженням ваготомії, що привело до розширення арсеналу хірурга і ствердження принципу індивідуального вибору методу лікування-«кожному хворому-своя операція».

Історія шлункової хірургії, у тому числі і в Росії, розпочинається з середини XIX століття. У 1842 р. доктор медицини і хірургії В. А. Басов опублікував роботу, яка була присвячена створенню «штучної дороги в Шлунок» в експерименті на тваринах. Перше своє повідомлення В.А. Басов опублікував в «Bulletins de la societe des Naturalistes de Moscou». Згодом цей вигляд Операції на шлунку отримав назву гастростомії. Вперше в клініці її застосував в 1849 р. французький хірург Седілло. Потім гастростомію стали широко використовувати при непрохідності стравоходу і воротаря шлунку як симптоматичний метод лікування. Це були перші спроби оперативним шляхом зупинити кровотечу з шлунку.

У 1879 р. французький хірург Пеан, а в 1881 р. віденський хірург Більрот зробили перші резекції шлунку з накладенням гастродуоденального анастомозу. Ці операції згодом стали відомі як операції типу Більрот-1. У 1881 р. Вельфлер здійснив операцію, відому в даний час як гастроентеростомія.

В 1880 р. Eiselsberg вперше виконав висічення кровоточивої виразки шлунку з ушиванням отвору що утворився. В 1882 р. Van Kleef вперше успішно виконав резекцію пілоричного відділу шлунка з видаленням виразки, яка була ускладнена кровотечею у хлопчика 16 років. У 1885 р. Більрот запропонував операцію, яка в даний час відома як Більрот-2. У 1886 р. Гейнеке, а в 1887 р. незалежно від нього Мікуліч ввели в хірургічну практику операцію, відому під назвою «пілоропластика».

Протягом останніх десятиліть XIX століття і на початку XX століття було створено велику кількість модифікацій резекції шлунку, гастроентеростомії і пілоропластики. Швидкому розвитку шлункової хірургії сприяло впровадження в хірургічну практику наркозу, антисептики і асептики.

Розвиток шлункової хірургії в Росії в цілому йшов в руслі розвитку світової науки. Перші операції на шлунку, що відносяться до 70-90-м рокам XIX століття, робили безнадійним хворим за відсутності вибору іншого методу лікування.

Першу гастростомію в Росії зробив В.Ф. Снегірьов. Про цю операцію він доповів на засіданні фізико-медичного товариства 7 березня 1877 р. в Москві. 9 січня 1877 р. була оперована жінка 30 років. Смерть настала через 30 год. після закінчення операції. З 1877 по 1882 р. в Росії зроблено 15 гастростомій з 126, зроблених на той час в світі. Перша резекція шлунку в Росії по методу Більрот-1 була здійснена 16 липня 1881 р. М.К. Китаєвським в жіночому хірургічному відділенні лікарні Петропавлівській в Санкт-Петербурзі. Був оперований хворий М. Шнейдер, 52 років, з приводу раку воротаря шлунку, ускладненого кровотечею. До 1895 р., за даним До. Клейна, в Росії було зроблено 15 резекцій шлунку.

Перша гастроентеростомія по Бельфлеру була здійснена в Росії 13 березня 1882 р. Н.Д. Монастирським. Гастроентеростомія виконана хворому Федору Петрову, 36 років. Операція тривала 2 ч, хворий помер через 7 ч після її закінчення. 14 квітня 1888 р. Е.М. Гольденгорн і С.Н. Колачевський на зборах лікарів Одеської міської лікарні повідомили про операцію, яку вони провели 10 квітня 1888 р. в тій же лікарні. Хворий був виписаний з лікарні 27 травня того ж року з діагнозом: «сповна здоровий».

Перша в Росії пілоропластика по методу Гейнеке-Мікуліча здійснена в приватній хірургічній лікарні доктора А.Д. Кні 30 травня 1890 р. з приводу звуження воротаря після прийняття неочищеної сірчаної кислоти. У нашій історико-медичній літературі поширена неточна думка про те, що перша пілоропластика в Росії зроблена До. Клейном. У «Етюдах шлункової хірургії» С.С. Юдін, посилаючись на дисертацію До. Клейна, писав: «... у Росії перша пілоропластика була виконана К. Клейном 29 листопада 1890р. в Ново- Екатеринінській лікарні в Москві». По данним С.С. Юдіна, до 1895 р. в Росії було зроблено 35 пілоропластик.

В 1892 році Doyen вперше виконав операцію при кровоточивій виразці шлунка - гастроентеростомію, яка в наступні 40 років була дуже розповсюджена. В 1900-1903 роках С.П.Федоров запропонував поєднувати гастроентеростомію з припіканням кровоточивої виразки.

У 1896 р. з’явилося перше повідомлення І.П. Павлова про виживання собак після двосторонньої ваготомії, у 1897 р. були опубліковані його «Лекції про роботу головних травних залоз». Ці роботи російського генія в подальшому стали фізіологічною основою розвитку шлункової хірургії у всьому світі.

Приведені вище КОРОТКІ ВІДОМОСТІ ПРО операції на шлунку в Росії до кінця XIX століття дають підставу зробити висновок, що російські хірурги на той час накопили достатній клінічний досвід і освоїли основні прийоми хірургічних операцій на шлунку. Ще на ранніх етапах розвитку шлункової хірургії були намічені основні критерії обгрунтування переваг резекції, пластики або гастроентеростомії. У 1897 р. на конгресі німецьких хірургів Мікуліч висловив думку про те, що питання про вибір методу хірургічного лікування вирішуватиметься не стільки безпосередніми результатами операцій, скільки віддаленими їх наслідками. Ці ідеї проходять червоною ниткою через всю історію шлункової хірургії аж до наших днів. У монографії, що вийшла в 1975р., «Резекція шлунку і гастрэктомія» B.C. Маят і співав., пишуть: «Які ж основні риси сучасного періоду шлункової хірургії, що наближається до свого вікового історичного рубежу? На наш погляд, для цього періоду характерний перш за все критичний підхід більшості хірургів до оцінки віддалених наслідків оперативних втручань на шлунку».

До кінця 80-х років XIX століття з’явилися перші ознаки розподілу вітчизняних хірургів на прибічників гастроентеростомії і резекції шлунку при лікуванні виразкової хвороби. У той час вагомим аргументом на користь гастроентеростомії була нижча післяопераційна летальність-47% проти 71% при резекції шлунку (поданим на 1888 р.). Операції на шлунку з приводу виразки в той час робилися лише за життєвими показами і мали паліативний характер.

На початок XX століття шлункова хірургія в Росії накопичила досить досвіду для того, щоб розвиватися як самостійний розділ хірургії. Так, наприклад, на I з’їзді, що відбувся в 1890 р., з доповіддю «До казуїстики хірургічного лікування звуження воротаря» виступив А.Д. Бірштейн. У обговоренні цієї доповіді взяли участь такі відомі хірурги, як СП. Федоров, В.І. Разумовський, В.М. Зикань, СІ. Спасокукоцкий, А.С Таубер, К.М. Сапежко, Г.Ф. Цейдлер та інші. На II з’ їзді російських хірургів проблеми шлункової хірургії були виділені в спеціальний програмний розділ «Свідчення до гастроентеростомії; способи проведення і її результати».

В 1906 році відбувся VI з’їзд російських хірургів, де О.А.Юцевич і І.К.Спіжарний висловили думку про те, що хворих на кровоточиву виразку потрібно терміново оперувати. Перевагу віддавали припіканню і гастроентеростомії. В тому ж році на XXXV з’їзді німецьких хірургів висловлювалась думка про вичікувальну тактику при кровоточивих виразках.

Перші спроби розглядати резекцію шлунку як спосіб лікування виразкової хвороби слід віднести до 1909 р. У тому ж році відбувся IX з’їзд російських хірургів, одне з головних засідань якого було присвячено проблемі «Хірургічне лікування круглої виразки і віддалені її результати». Засідання відбулося як спільне з I з’їздом російських терапевтів. (На той час лікування кровотеч проводили терапевти). Прибічники резекції піддавали критиці слабкі сторони гастроентеростомії. К.М. Сапежко, відстоюючи позиції резекції, говорив, що до ранніх двох напрямків в лікуванні виразки-терапевтичному і паліативно-хірургічному (гастроентеростомія)-приєднується третя-«радикальна пропозиція сікти виразку шлунку». СІ. Спасокукоцький заявив, що «гастроентеростомія не вирішила проблеми хірургічного лікування виразки і її ускладнень і майбутнє за резекцією». На X з’ їзді російських хірургів П. С. Бабіцький говорив, що резекція шлунку стане «операцією вибору в майбутньому».

Перша світова війна і революційні події в Росії змінили спосіб життя багатьох мільйонів людей, що привело до «виразкової епідемії» в 20-х роках. Ця обставина висунула проблему хірургічного лікування виразки на одне з перших місць. Досить посилатися на факт, що на XV з’їзді російських хірургів в 1922 р. програмним було позначено питання: «Ulcus ventriculi et ulcus duodeni». З доповідями на цю тему виступили провідні хірурги Росії. Більшість з них стояли ще на позиціях гастроентеростомії, але в «резекціоністів» були сильні аргументи і їх голос звучав упевненіше, ніж на всіх попередніх з’їздах. Слід відмітити, що на цьому ж з'їзді виступив терапевт А.І.Булавинський, який відстоював необхідність і доцільність консервативного лікування кровотеч. Такої ж точки зору притримувались такі відомі терапевти як Н.Д.Стражеско, М.П.Кончаловський.

На XVI з’їзді російських хірургів в доповіді С.С.Кузьміна зроблений висновок про необхідність виконання екстреної операції - резекції шлунка при повторних кровотечах. Його думку підтримали В.А.Опель, П.Д.Соколов.

Протистояння прибічників гастроентеростомії, що позначилося на XV з’їзді, з одного боку, і прибічників резекції шлунку з іншого, особливо різко виявилося на XIX з’їзді, на якому програмним було питання про повторні операції. З доповідями і повідомленнями на цьому з’їзді виступили Н.Н. Петров, В.А. Опель, ЕР Гесі, С.С. Гірголав, І.І. Греков, Я.О. Гальперн та інші. Гостроту дискусії про метод вибору операції на цьому з’їзді хірургів І.І. Греков порівнював з суперечкою «разкольников з православними». Хоча кількість прибічників резекції і гастроентеростомії була приблизно однаковою (і по числу, і по науковому авторитету), немає підстав вважати, що XIX з’їзд був «переломним відносно вибору методу оперативного втручання на користь резекції».

В 1928 році С.І.Спасокукоцький доповів на засіданні хірургічного товариства про 7 хворих оперованих з приводу виразкової кровотечі, у яких була виконана резекція шлунка. Finsterer доповів про 93 оперованих хворих з летальністю 20,4%, але летальність була значно нижчою коли хворі оперувались в перші 24-48 годин від початку кровотечі і значно вищою після довготривалої безуспішної консервативної терапії. Активну тактику відстоювали С.С.Юдін, Б.А.Петров, вони повідомляли, що після вичікувальної тактики летальність складає 23,3%, а після операції складала 14,8%.

Величезним прогресом в лікуванні гострих шлунково-кишкових кровотеч стало те, що в 1930 році постановою Уряду був створений перший в Україні Інститут гематології і переливання крові, а його організатором і першим директором став професор В.М.Шамов. Була показана доцільність застосування гемотрасфузій, як з метою гемостаза так і з метою заміщення крові.

В 1938 році в місті Харкові відбувся XXIV Всесоюзний з’їзд хірургів, який став авторитетним форумом, де резекція шлунку офіційно була визнана методом вибору. Особливо важливу роль в цьому відношенні зіграли доповіді С.С. Юдіна і виступи П.А. Герцена, А.А. Оглобліна, Е.Л. Березова та інших хірургів. В цьому ж році Finsterer висловив думку про те, що золотий вік шлункової хірургії наступить тоді коли всі випадки виразкових кровотеч будуть оперуватися в перші 48 годин від початку кровотечі.

За три перші десятиліття XX століття клініцистами був накопичений досвід багатьох тисяч гастроентеростомії і на основі великого статистично достовірного матеріалу виявлені її негативні безпосередні і віддалені наслідки. Навіть такий відомий прибічник гастроентеростомії, як Я.О. Гальперн, вважав, що вона сама по собі виразку не лікує. Крім того, до кінця 20-х років показник післяопераційної летальності при резекції і гастроентеростомії порівнявся і склав близько 5%-7%.

Найбільш важким ускладненням після гастроентеростомії виявилася пептична виразка співустя. І оскільки при цій операції виразка шлунку і дванадцятипалої кишки не видаляється, залишається ризик її малігнізації, перфорації, пенетрації в сусідні органи, а також кровотечі. Перетворенню резекції на метод вибору сприяли удосконалення Методики операції і загальний прогрес медицини-розвиток методів наркозу і анестезії, гемотрансфузії, а пізніше і впровадження в практику антибіотиків.

В повоєнні роки було вирішене головне організаційне питання, і хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею вже підлягали госпіталізації тільки в хірургічні стаціонари де їм повинна була проводитись Діагностика джерела кровотечі, визначення ступеня крововтрати, консервативне, а при необхідності і оперативне лікування. Завдяки ранній госпіталізації і терміновій операції при профузних кровотечах вдалось значно знизити летальність (С.С.Юдін, 1955; Б.С.Розанов, 1960; А.И. Горбашко 1962).

С.С. Юдін підкреслював: «при наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося Кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени».

Е.Л.Березов (1956) рекомендував вичікувальну тактику і лікування кровотеч розпочинати з консервативної терапії, і лише при відсутності ефекту виконувати оперативне лікування. Хворих з зупиненою кровотечею оперувати через 2-3 тижня. Така тактика дала значне зниження післяопераційної летальності.

Становлення резекції шлунку як методу вибору тісно пов’язано з розумінням ролі різних відділів шлунку в секреції шлункового соку і перш за все соляної кислоти. Як відомо. І. П. Павлов виділив дві основні фази в секреторній діяльності шлунку: першу-психічну і другу-хімічну. У 1906 р. Едкінс висунув ідею про те, що антральна частина шлунку виробляє гормон гастрин, стимулюючий секрецію соляної кислоти обкладочними клітинами. Функціонування другої, хімічної, фази шлункової секреції стали розглядати як відносна самостійна ланка в цілісному процесі регуляції діяльності шлунку. У 40-ві роки виникли методики, за допомогою яких можна було визначати переважання однієї з двох фаз шлункової секреції. Все це привело до того, що зусилля хірургів концентрувалися на придушенні саме другої фази шлункової секреції. На роль методу вибору при такому розумінні патогенезу виразкової хвороби могла претендувати лише резекція, яка реально стала виконувати цю роль з 30-х по 60-і роки XX століття.

Про переважання резекції шлунку в хірургічній практиці того часу можна судити по наступних фактах. У 1913 р. в Росії було зроблено всього 297 резекцій шлунку з приводу виразки. У 1928 р. резекцій було 942, в 1937 р. - 951, в 1950 р. - 25 821, а в 60-х роках щороку робили близько 60 000 резекцій з приводу виразкової хвороби.

На тлі масового виконання резекції стали виявлятися її негативні наслідки (неспроможність швів, неспроможність кукси дванадцятипалої кишки). Летальність в провідних клініках складала 2-3%, в цілому по країні вона трималася на рівні 7-10%. Після резекції хворі достатньо довго знаходилися в стаціонарі (15-18 днів). Післяопераційна тимчасова непрацездатність зберігалась близько 5-6 міс. Великий показник інвалідності за деякими даними до 30%. Невисока якість життя оперованих хворих. Були виявлені специфічні наслідки операції, так звані пост резекційні синдроми-демпінг-синдром, синдром привідної петлі, гіпоглікемічний синдром, діарея та ряд інших, які нерідко робили якість життя пацієнтів гірші, ніж до операції.

Як альтернативний резекції метод в 20-х роках з’явилася ваготомія. Починаючи з середини 40-х років, ваготомія з органозберігаючими операціями стала швидко розвиватися і до кінця 60-х років придбала статус методу вибору в хірургічному лікуванні виразкової хвороби.

Теоретичною і этико-деонтологічною основою розвитку ваготомії для лікування виразки стали класичні роботи І.П. Павлова по експериментальній ваготомії на собаках. Завдяки роботам школи І. П. Павлова були розкриті фундаментальні принципи функціонування травної системи, накопичено величезний експериментальний матеріал. У цей період були розроблені і патофізіологічно обгрунтовані основні види оперативних втручань на шлунку.

Перші ваготомії в клініці почали проводити в Європі в 20-х роках XX століття. У витоків цього методу стояли Екськер, Бірхер, Латарже та інші хірурги. Перші 18 операцій ваготомії в СРСР були проведені в 1924 р. в місті Харкові.

Подкамінський, Екснер і Бірхер виконували стовбурову ваготомію, а Латарже ввів в клінічну практику селективну ваготомію. Подкамінський зробив всі 18 операцій по методиці Латарже у поєднанні з гастроентеростомією, при цьому отримав добрі результати. Але з середини 20-х років до середини 40-х років західні і радянські хірурги не використовували ваготомію. З 1943 р. ваготомію став робити американський хірург Л. Драгстедт. У 40-х роках деякі радянські хірурги також застосовували ваготомію при лікуванні виразкової хвороби. Але вони користувалися цим методом лише за дуже обмеженими показами (А.І. Бакулєв, А.Н. Філатов, М.І. Брякін та інш.) або як допоміжна операція для профілактики пептичних виразок (С.С. Юдін). З кінця 40-х до середини 60-х років ваготомія не застосовувалася радянськими хірургами як хірургічний метод лікування виразкової хвороби. За цей час хірургами США і Західної Європи були розроблені основні варіанти ваготомії, якими користуються сучасні хірурги. Ваготомія стає методом вибору при лікуванні виразкової хвороби в радянській хірургії до кінця 60-х-початку 70-х років, коли ряд провідних хірургів (М.І. Кузін, B.C. Маят, Ю.М. Панцирев, АА. Шалімов, А.А. Куригин та інш.) почали широко впроваджувати її в клінічну практику.

Farris et Smith (1958) запропонували для лікування дуоденальних кровоточивих виразок виконувати ваготомію з пілоропластикою і прошиванням кровоточивої судини. В 1967 році вони доповіли про результати операцій у 100 хворих і отримали непогані найближчі і віддалені результати. Однак, головним надоліком таких операцій був рецидив кровотечі, який спостерігався у 7-15% хворих, особливо при розташуванні виразки на задній стінці дванадцятипалої кишки.

Ваготомія отримала офіційне визнання на XXIX Всесоюзному з’їзді хірургів, що відбувся в Києві в 1974 р. На з’їзді була прийнята резолюція, в якій містився заклик до ширшого вживання ваготомії у поєднанні з органозберігаючими операціями. Своєрідні підсумки застосувавання ваготомії в СРСР підвела всесоюзна конференція, що відбулася в Москві в 1978 р. Разом із становленням ваготомії як методу вибору затвердилася ідея індивідуалізованого підходу в лікуванні виразкової хвороби. Резекція шлунку, як відомо, стала виконуватись при певних стандартах з видаленням 2/3 або 3/4 шлунку. Впровадження ваготомії у поєднанні з різними видами органозберігаючими операціями дала можливість здійснювати принцип «кожному хворому-своя операція».

Принципово нова ера в діагностиці і лікуванні гострих шлунково-кишкових кровотеч розпочалась в 1962 році, коли Hirsyowitz вперше застосував фіброгастродуоденоскопію. Ним була показана необхідність застосування і висока інформативність термінового ендоскопічного дослідження у хворих на шлунково-кишкові кровотечі. В 1974 році J.A.H. Forrest і співавт. вперше описали ендоскопічні стигмати ( ознаки) виразкової шлунково-кишкової кровотечі. З розвитком нових технологій через канал ендоскопа стало можливим впливати безпосередньо на джерело кровотечі з метою досягнення гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі. Саме ця обставина призвела до того, що у 80-х роках XX сторіччя стали переглядатись тактичні підходи до лікування шлунково-кишкових кровотеч. При кровотечі що продовжується все більша кількість хірургів показами до екстреної операції вважає неефективність ендоскопічних способів гемостазу. У хворих з зупиненою кровотечею відстрочені операції рекомендують виконувати протягом 24-48 годин з моменту госпіталізації, що залежить від ступеня ризику рецидиву кровотечі (Bormen і співавт.,1985; Deutsch і співавт.,1985; В.Д.Братусь і співавт.1986; В.Т.Зайцев і співавт.,1987; В.А.Хараберюш і співавт.,1988; Ю.А.Нестеренко і співавт.,1988.

Широкому застосуванню органозберігаючих операцій з ваготомією при виразкових кровотечах сприяли роботи таких авторитетних вчених як: О.О.Шалімова, М.І.Кузіна, В.Ф.Саєнко, Ю.М.Панцирева, В.С.Савельєва, А.А.Куригіна та ряд інших.

Визначну роль в покращенні результатів лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі виразкової етіології стало застосування в клінічну практику нових препаратів - антацидних, селективних М-холінолітиків, блокаторів Н-2 гістамінових рецепторів, блокаторів протонової помпи.

В кінці 80-90 років в Україні містах Києві, Харкові, Львові, Донецьку, Одесі, Вінниці були створені спеціалізовані центри для хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Створення таких центрів дозволило аналізувати і накопичувати досвід по лікуванню таких хворих. Завдяки таким центрам були розроблені нові тактичні підходи до лікуванню виразкових кровотеч, розроблені нові Методи оперативних втручань (висічення виразок, ескстериторізація виразок, циркулярні пілородуоденопластики та інш.). Питаннями виразкових кровотеч займались в багатьох клініках і цьому сприяли розробки провідних вчених нашої країни (Л.Я.Ковальчука,1984; М.М.Велігоцького,1985; В.Д Братуся,1986; В.В.Грубника,1988; В.Т.Зайцева, 1989; В.А.Хараберюша,1989; П.Г.Кондратенка, 1990; М.П.Павловського,1995; І.Я.Дзюбановського,2000; І.І.Мітюка,2001; В.В.Бойко,2004; П.Д.Фоміна, 2005; Є.М.Шепетько, 2008.

Розвиток хірургії в 80-і і 2000-ні роки підтверджує правильність тези про важливість індивідуального вибору методу операції. Дискусії, пов’язані з уточненням показань до того або іншого виду оперативних втручань, активно продовжують обговорюватись на сторінках спеціалізованих видань до цього часу. Різні хірурги вважають патофізіологічно обгрунтованими як радикальні резекції, так і органозберігаючі операції. Доцільним здається комплексний аналіз причинно-наслідкових закономірностей розвитку захворювання, що є спільною працею хірургів, терапевтів, морфологів і фізіологів. Можна виразити сподівання, що досвід тернистої дороги, пройденого лікарями в XX столітті у пошуках оптимального підходу до лікування виразкової хвороби і її ускладнень (кровотеч), буде потрібний хірургам та лікарям інших професій XXI сторіччя.