Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Лікування туберкульозу
Патогенетичне лікування туберкульозу

Воно спрямоване на вирішення таких завдань:

1. зменшення ексудативно-пневмонічних явищ у вогнищі ураження, прискорення його розсмоктування і загоєння з мінімальними залишковими змінами;

2. корекція порушених туберкульозною інтоксикацією й антимікобактеріальними препаратами обмінних процесів і дисфункцій різних органів і систем;

3. посилення слабовиражених запальних реакцій і стимуляція репаративних процесів.

Для реалізації цих завдань застосовують такі Методи раціональної терапії:

І. Загальні засоби патогенетичної терапії, що включають:

1. гігієно-дієтичний режим, який від суворого постільного розширюється до щадного, тренувального і до режиму адаптації до праці.

2. Раціональне висококалорійне й вітамінізоване Харчування (дієта № 11 за Певзнером).

3. Фізичні методи і ЛФК: аеро- , геліо-, гідротерапія, кліматотерапія.

4. Психотерапія та аутогенне тренування.

5. Засоби детоксикації та корекції метаболізму, зокрема білкового і водноелектролітного обміну; окисно-відновних процесів, кислотно-лужної рівноваги, регулювання гемодинаміки і діурезу.

Для досягнення цих цілей застосовують:

а) препарати анаболічної дії: інсулін по 4-5 ОД внутрішньом’язово вранці; анаболічні стероїдні препарати (метандростенолон або діанобол по 0,005 г 1-2 рази на день всередину до їди, 2,5 % олійний розчин; феноболін або дураболін, нероболіл по 1,0 мл внутрішньом’язово 1 раз в тиждень, ретаболіл 5 % олійний розчин по 1,0 мл 1 раз на 2 тижні, метилтестостерон по 0,005 г під Язик 1 -3 рази на день);

б) стимулятори енергетичного обміну (кокарбоксилази гідрохлорид по 0,05 г внутрішньом’язово 1 раз на день, АТФ по 1,0 мл внутрішньом’язово 1 раз на день, ліпоєва кислота по 0,025-0,05 г всередину 2-3 рази на день);

в) полівітаміни, особливо вітамін С по 0,1 г всередину 3 рази на день, групи В - пентавіт по 3 табл. всередину 3 рази на день, вітамакс або вітамакс плюс по 1 капсулі всередину 1 раз на добу, мультитабс по 1 табл. всередину після їди 1 раз на добу, юнікап по 1 табл. всередину після їди 1 раз на добу;

г) антиоксиданти (токоферолу ацетат по 1 капсулі (0,05-0,1 г) всередину 1 -2 рази на день, тіосульфат натрію 30 % розчин по 5,0 мл внутрішньовенно 1 раз на добу, галаскорбін по 0,5 г всередину 3 рази на день);

д) антигіпоксанти (оксибутират натрію по 0,75 г всередину 2-3 рази на добу);

е) препарати поєднаної та імунотропної дії (рибоксин по 0,2-0,4 г всередину до їди 3 рази на добу);

є) електролітні розчини (неогемодез, реосорбілакт, неокомпенсан, глюконеодез, розчин Рінгера-Лока, реополіглюкін по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу), панангін по 1 -2 драже всередину 3 рази на добу, кальцію пангамат по 0,05-0,1 г всередину 3 рази на день), при вираженому ацидозі - 4 % розчин гідрокарбонату натрію 100-200 мл;

ж) переливання крові, плазми по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на тиждень; альбуміну, протеїну по 100-200 мл внутрішньовенно крапельно 1 -2 рази на тиждень;

з) засоби для корекції порушених функцій внутрішніх органів і систем.

II. Імунокорегуюча терапія. Вона проводиться після вивчення функції системи Т-лімфоцитів (клітинного імунітету), В-лімфоцитів (гуморального імунітету), неспецифічних факторів захисту. Серед імунокоректорів застосовують: тималін по 0,005-0,01 г внутрішньом’язово щоденно, тактивін 0,01 % розчин (із розрахунку 1-2 мкг/кг маси тіла) підшкірно на ніч 10 діб, натрію нуклеїнат по 0,5 г всередину після їди 34 рази на день, спленін по 2,0 мл внутрішньом’язово щоденно три тижні, потім по 1,0 мл через день впродовж 2 міс., левамізол або декаріс по 0,15 г всередину 1 раз на день три дні підряд, потім 1 раз на тиждень 3 тижні підряд, інтерферон по 5 крапель в кожен носовий хід 1 -2 рази на добу, продигіозан 0,005 % розчин по 0,5 мл внутрішньом’язово 1 раз на 5-7 діб, на курс 3-6 ін’єкцій, етимізол по 0,1 г всередину після їди 3 рази на день, гістаглобулін, починаючи з 1,0 мл внутрішньом’язово, потім - по 2,0-3,0 мл з інтервалом в 3 дні на курс 5 - 10 ін’єкцій.

З немедикаментозних методів Лікування для імунокорекції та як протизапальні методи застосовують ентеросорбцію, гемосорбцію, спе- леотерапію, магнітотерапію, лазеротерапію тощо.

Імунокоригуюча терапія повинна проводитися після ліквідації інтоксикації у хворого.

III. Протизапальні препарати неспецифічної дії, які зменшують надмірні ексудативно-пневмонічні реакції. До них відносять:

1) кортикостероїди: кортизон, суспензія гідрокортизону 2 % по 1,0 мл разом з антимікобактеріальними препаратами для інгаляцій при туберкульозі гортані та бронхів, преднізолон (починаючи з 0,02-0,04 г на добу всередину, розділивши на 4-5 вживань, потім дозу зменшуємо до 0,0050,01 г на добу), дексаметазон по 0,002-0.003 г на добу, тріамцінолон по 0,004-0,016 г на добу всередину на 3-4 прийоми. Курс- 1-1,5 місяці.

2) негормональні протизапальні засоби: похідні піразолону (бутадіон по 0,15 г всередину після їди 3 рази на добу, пірабутол по 1 драже всередину після їди 3 рази на день, бруфен по 0,2 г всередину після їди 3 рази на день; похідні фенотіазину (аміназин по 0,025 г всередину 2-3 рази на добу); похідні хіноліну (хлорохін, делагіл по 0,25 г всередину після їди 1 раз на день), антигістамінні препарати (димедрол по 0,05 г всередину 1-3 рази на день, фенкарол по 0,025-0,05 г всередину після їди 1-3 рази на день, дипразин або піпольфен по 0,025 г всередину після їди 2-3 рази на день, діазолін по 0,01-0,02 г всередину 2-3 рази на день, супрастин по 0,025 г всередину під час їжі 2-3 рази на день, тавегіл по 0,001 г всередину 2 рази на день);

3) протеолітичні Ферменти (Трипсин, хімотрипсин по 0,005-0,01 г внутрішньом’язово 1-2 рази на день, або 0,005-0,01 г на 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або дистильованої води, для інгаляцій або ендобронхіальних вливань);

4) інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал по 1000020000 ОД, гордокс по 100000-300000 ОД в 300-500 мл фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, ЕАКК, амбен);

5) димексид має виражений протизапальний ефект і здатний транспортувати інші ліки всередину Тканини; застосовують 5-10 % розчин 1,0-2,0 мл разом з гепарином, новокаїном, антибактеріальними і кортикостероїдними препаратами для інгаляцій, промивання гнійної плевральної порожнини, трахеобронхіального дерева;

6) група біологічно активних препаратів має протизапальний і протиалергічний ефект, зокрема пірогенал по 25-50 МДП внутрішньом’язово 1 раз на 3 дні та збільшуючи її до підвищення температури тіла до 37,5-38 °С, але не більше, ніж до 1000 МПД препарату, а потім дозу поступово зменшують до початкової; гепарин по 5-10 тис. ОД 2 рази на добу внутрішньом’язово;

7) етимізол (стимулятор гіпофізарно-наднирникової системи, пригнічувач запальних процесів) по 0,1 г всередину після їди 3 рази на день протягом одного місяця;

8) фізіотерапія (електрофорез, внутрішньоорганний електрофорез, інгаляції);

9) фітотерапія настоями і настойками лікарських рослин протизапальної (польовий хвощ, спориш, чистотіл, звіробій, нагідки, цибуля, часник тощо) та адаптогенної (елеутерокок, женьшень та інші) дії, вони застосовуються всередину і для інгаляцій;

10) психотерапевтичні прийоми (аутогенне тренування, психотерапія, музикотерапія, гіпноз та навіювання).

IV. Стимулятори репаративних процесів і загоєння каверн. їх, звичайно, застосовують через 3-4 місяці, у другій фазі антимікобактеріальної терапії. До них відносяться туберкулін, дезоксикортикостерону ацетат (ДОКСА) по 0,0025-0,005 г під язик 1 раз на день або через день, соматотропній по 4 ОД внутрішньом’язово 3 рази на тиждень впродовж 1-3 місяців, ергокальциферол по 4000-5000 МЕ всередину 1-2 рази на день, інсулін до 10 ОД внтрішньом’язово вранці до їди 1 раз на добу, біостимулятори (склисте тіло по 1,0-2,0 мл підшкірно щоденно, плазмол по 1,0 мл підшкірно щоденно або через день, екстракт алоє по 1,0 мл підшкірно щоденно, ФіБС по 1,0 мл підшкірно, завись плаценти по 2,0 мл підшкірно 1 раз на 7-10 днів, антиретикулярна цитотоксична сироватка (АЦС) по 0,5-0,75 мл підшкірно 2-3 рази з інтервалом в 2-3 дні, анаболічні гормони (неробол, діанобол, ретаболіл, феноболіл), Кров та її препарати (плазма, альбумін, протеїн).

Вміле застосування патогенетичної терапії поряд з антимікобактеріальними препаратами підвищує ефективність лікування.

Санація трахеобронхіального дерева займає одне з найголовніших місць в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз органів Дихання. Методи санації бувають пасивні та активні. До перших відносять постуральний дренаж, призначення відхаркувальних засобів, до других - всі методи, що полягають в аспірації вмісту трахеобронхіального дерева і безпосереднього Введення в нього лікарських засобів.

З метою кращого виділення харкотиння застосовують такі препарати:

1) препарати, що стимулюють відкашлювання за рахунок пасивної секреції бронхіальних залоз, зменшення в’язкості харкотиння, підвищення активності миготливого епітелію та перистальтики бронхіол:

а) препарати рефлекторної дії: натрію бензоат по 0,2-0,5 г всередину 3-4 рази на день, терпінгідрат по 0,25-0,5 г всередину три рази на день, порошок трави термопсису ланцетного по 0,01 -0,05 г всередину три рази на день, настій кореня алтею лікарського (6,0:180,0) по 1 столовій ложці всередину через кожні три години, настій кореня солодки голої (6,0:180,0) по 1 столовій ложці всередину через кожні три години, настій листя мати-й-мачухи (5,0-10,0:200,0) по 1 ст. ложці 4-6 разів на день, лікорин по 0,0001 г всередину 3 рази на день;

б) препарати резорбтивної (або прямої) дії: калію йодид 1-3 % розчин по 1 ст. ложці всередину 3-5 разів на дань, натрію йодид по 0,3 г всередину 3 рази на день, амонію хлорид по 0,2-0,5 г всередину 3 рази на день, краплі нашатирноанісові по 10-15 крапель всередину 3 рази на день, олія анісова по 3 краплі всередину 1 -2 рази на день тощо;

2) муколітичні (секретолітичні) препарати, які поліпшують відкашлювання за рахунок розрідження харкотиння й стимулювання продукування ендобронхіального вмісту:

а) протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, хімопсин, Рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза 0,2 % розчин по 3 мл для інгаляцій та ендобронхіального введення;

б) синтетичні препарати: ацетилцистеїн 20 % розчин по 4 мл на інгаляцію 2-3 рази на день або 10 % розчин для ендобронхіального введення; бромгексин 0,016 г всередину 3 рази на день.

Крім цього, рекомендується багато (до 1-1,5 л на добу) теплого пиття (молоко із содою та медом, мінеральна Вода «Боржомі», «Лужанська» тощо).

Активні методи санації включають інгаляції, внутрішньобронхіальні заливки антимікобактеріальних препаратів, патогенетичних ліків. Їх часто поєднують з глюкокортикостероїдними препаратами, що стимулюють регенерацію (пентоксил по 0,3 г всередину після їди 3 рази на день; метилурацил по 0,5 г всередину під час їди 3 рази на день), протигрибковими препаратами (натрієва сіль ністатину чи леворину по 500000 ОД всередину 3 рази на день, нізорал по 1 таб. на день, фунгізон тощо). При туберкульозному ендобронхіті доцільні інгаляції суміші еуфіліну 2,4 % - 0,5 мл, димедролу 1 % - 0, 5 мл, новокаїну 0,5 % - 0, 5 мл, ізоніазиду 5 % - 5 мл, рифампіцину (0,15 г) - 1,0 мл, гідрокортизону гемісукцинату або преднізолону (0,0125-0,025 г) 0,5-1,0 мл, не відміняючи при цьому базової антимікобактеріальної терапії. При кровохарканні застосовують гемостатичні ліки (тромбін по 60-125 е.а. для інгаляції, гемофобін по 5,0 мл на інгаляцію).

Специфічна алергенна імунотерапія (туберкулінотерапія) туберкульозу - це застосування туберкуліну з лікувальною метою. Вона має стимулюючу й десенсибілізуючу дію та застосовується при легеневому і позалегеневому туберкульозі.