Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Лікування туберкульозу
Основні принципи і методи лікування туберкульозу

Антимікобактеріальна терапія є основним методом Лікування хворих на туберкульоз будь-якої локалізації, при цьому дотримуються певних принципів:

1. Раннє і своєчасне лікування, яке потрібно починати на ранніх стадіях розвитку туберкульозу і безпосередньо після його виявлення. При ранній діагностиці туберкульозу видужання настає у 100 %, при своєчасній - у 95-100 %, при несвоєчасній - у 89 % і при пізній - у 10-15 % хворих.

2. Тривалість лікування. Ефективність лікування хворих на туберкульоз залежить від його тривалості. Оптимальна тривалість основного курсу - від 6 до 18 місяців. Дія антимікобактеріальних препаратів, в основному, бактеріостатична і тому передчасне припинення лікування призводить до реверсії персистуючих МБТ в їх початкові форми і виникнення загострень і рецидивів специфічного процесу.

3. Безперервність лікування. Перерви в прийомі антимікобактеріальних препаратів призводять до розвитку медикаментозної стійкості МБТ.

4. Багатоетапне лікування включає: стаціонарне + санаторне + амбулаторне лікування. Звичайно, в стаціонарі (тублікарні) спочатку (2-3 місяці) проводиться інтенсивне, щоденне лікування 3-4 протитуберкульозними препаратами. На другому етапі (4-8 місяців), коли популяція МБТ різко зменшилася, можливе продовження лікування двома препаратами, зокрема, інтермітуючим методом.

5. Комбінована Хіміотерапія. Обгрунтована безперспективність монотерапії будь-яким препаратом, яка призводить до швидкого розвитку стійкості до нього МБТ. Лише застосування 3-4 протитуберкульозних препаратів здатне запобігати розвиткові медикаментозної стійкості МБТ. В комбінацію повинні входити ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин або етамбутол чи піразинамід. Ці препарати ефективні у 95 % випадків.

6. Контрольована хіміотерапія. Лікування хворих на туберкульоз повинно бути контрольованим, оскільки хворі нерідко нерегулярно або самовільно припиняють лікування. В стаціонарі хворі повинні приймати Антимікобактеріальні препарати під контролем медичного персоналу, а під час амбулаторного інтермітуючого лікування це здійснюється в диспансері. Все це дозволяє підвищити ефективність лікування на 10-15%.

7. Комплексне лікування. Це комбінована хіміотерапія антимікобактеріальними препаратами, патогенетичні засоби, а також хірургічне втручання. До патогенетичних засобів належать антигістамінні й гормональні препарати, Вітаміни В₁ і В₆, антиоксиданти, інгібітори протеїназ, туберкулін, імуномодулятори, біогенні стимулятори. Крім того, застосовують фіто-, апі- і фітонцидотерапію.

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз включає наступні Методи: 1) радикальні (різні види резекції легень, плевректомії); 2) колапсохірургічні (торакопластика); 3) колапсотерапевтичні (лікувальний пневмоторакс, пневмоперитонеум); 4) проміжні (кавернопластика, дренування каверни).

Для лікування хворого на Туберкульоз легень потрібно застосовувати найбільш ефективний режим хіміотерапії, адекватний поширеності процесу, наявності порожнини розпаду, бактеріовиділення, а також залежно від попереднього лікування і чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

Важливим критерієм ефективності лікування є припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин розпаду.

При вперше діагностованих малих формах туберкульозу без МБТ після двомісячного (початкова фаза) інтенсивного лікування трьома антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин або піразинамід), ще протягом 4-х місяців (фаза продовження) призначають два препарати щоденно або в інтермітуючому режимі. Таким чином, основний курс лікування триває 6-8 місяців.

При вперше діагностованому деструктивному туберкульозі легень лікування протягом перших двох місяців проводиться чотирма антимікобактеріальними препаратами, в подальшому, до загоєння каверни, трьома хіміопрепаратами. Опісля лікування здійснюється двома хіміопрепаратами протягом 2-4 місяців. Отже, основний курс антимікобактеріальної терапії триває 6-12 місяців.

Після успішно завершеного основного курсу лікування хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять лише в групах ризику.

У хворих із реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу легень, з урахуванням можливої резистентності мікобактерій до одного або декількох препаратів, в початковій 3-х місячній фазі лікування, застосовують 5 антимікобактеріальних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин (2 місяці), піразинамід, етамбутол). Після ефективного закінчення початкової фази антимікобактеріальної терапії приступають до фази продовження двома-трьома препаратами (переважно, ізоніазид, рифампіцин, піразинамід або етамбутол), протягом 4-8 місяців.

Антимікобактерійна терапія раніше лікованих хворих на хронічні форми туберкульозу легень строго індивідуальна (4-6 препаратів) з урахуванням різних чинників, передусім, чутливості мікобактерій до препаратів, їх переносимості, ускладнень і супутньої патології тощо. Середня тривалість лікування 18-20 місяців.

Загалом, етіотропне лікування хворих на туберкульоз проводиться диференційовано, залежно від клінічної форми туберкульозу, переносимості препаратів та чутливості до них мікобактерій. За даними світової літератури найефективнішими вважаються схеми, рекомендовані ВООЗ, які виправдали себе на багатьох тисячах хворих у різних країнах світу. Тому згадані режими хіміотерапії рекомендують для застосування в нас, оскільки вони передбачені й чинним наказом МОЗ України.

Антимікобактеріальна терапія, як зазначалося, складається із двох фаз: початкової (інтенсивної) і фази продовження (доліковування), а всі хворі поділяються на чотири категорії, яким ВООЗ рекомендує відповідні схеми лікування.

Лікування хворих І категорії. До І категорії належать вперше виявлені хворі на туберкульоз легень з бактеріовиділенням і вперше виявлені хворі з поширеними (2 і більше сегменти) та важкими формами туберкульозу. Сюди належать також хворі з туберкульозним менінгітом, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом органів травлення, сечових і статевих органів.

Хворим І категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати І ряду щоденно: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол.

При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин щоденно, а піразинамід та етамбутол через день чи 3 рази на тиждень (наприклад, піразинамід - по парних числах, етамбутол - по непарних).

Інтенсивна фаза триває не менше, ніж два місяці. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів І ряду. У разі пропуска прийому повних доз тривалість інтенсивної фази продовжують до прийому 60 доз.

Через 2 місяці від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.

Якщо після 2-х місяців лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 місяця (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.

На першому етапі підтримуючої фази застосовують протягом 1 -2 місяців, як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол - через день або 3 рази на тиждень. В заключні 3 місяці підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.

При обмежених процесах і позитивній динаміці процесу у перші 2 місяці інтенсивної фази можливо застосування протягом 4 місяців підтримуючої фази 2 препаратів - ізоніазиду і рифампіцину щоденно або інтермітуюче.

Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 місяців при туберкульозі органів Дихання, 5-6 місяців при позалегеневому туберкульозі, 8-12 місяців при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.

Лікування хворих II категорії. До ІІ категорії відносять хворих з легеневим і позалегеневим туберкульозом, що підлягають повторному лікуванню (хворих лікували раніше більше 1 місяця), й зокрема рецидивів (з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Хворим ІІ категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів І ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол щоденно. Через 2 місяці (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 місяця (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 місяців (90 доз комбінацій препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 3-х місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. На цей час, як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 місяців ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 місяців.

Хворим II категорії із високим ризиком медикаментозної резистентності лікування призначають з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду.

В інтенсивну фазу призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду (ізоніазид і рифампіцин (рифабутин) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати II ряду щоденно залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.

Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 місяці) не менше ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу - не менше ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 56 місяців.

Лікування хворих III категорії. Ця категорія включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2-х сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований поза- легеневий туберкульоз, яких не включили до I категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереження активності процесу.

Хворим III категорії призначають 3 протитуберкульозних препарати I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 місяців інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі пропуску повних доз тривалість інтенсивної фази хіміотерапії збільшують до прийому 60 доз.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 місяців.

На початку III тисячоліття концепція лікування вперше діагностованих хворих лише в стаціонарних умовах переглянута. Соціальна структура вперше виявлених хворих доволі різноманітна. Чимало з них є алкоголіками, наркоманами, ведуть асоціальний спосіб життя. Одночасно є хворі розумової праці та службовці, особи з вищою і середньою спеціальною освітою. Отже, постійно відбувається диференціація хворих на тих, хто хоче вилікуватися і тих, які навіть в стаціонарних умовах не завжди виконують поради і призначення лікаря. За цих умов госпіталізація всіх вперше виявлених хворих є недоцільна. До того ж, стаціонарне лікування приблизно в три рази дорожче за амбулаторне. Крім цього, в сучасних фтизіатричних клініках майже немає методів дослідження, які потребували би обов’язкової госпіталізації.

Застосування сучасних режимів хіміотерапії при неускладненому туберкульозі легень дозволяє дуже скоро, протягом 3-4 тижнів добитися припинення бактеріовиділення. Дуже небезпечним для контактів є хворий - бактеріовиділювач до виявлення захворювання і на початку лікування. За цих умов госпіталізація по епідеміологічних мотивах виправдана лише у випадках масивного бактеріовиділення та медикаментозної стійкості мікобактерій.

Високоефективні схеми хіміотерапії дозволяють не лише суттєво скоротити тривалість лікування, але й більш широко застосовувати інтермітуючу методику прийому препаратів, що ефективно і зручно в амбулаторних умовах.

Тривале стаціонарне лікування робить хворих пасивними, безініціативними у швидкому видужанні. Пацієнти часто відмовляються від запропонованих хірургічних втручань, не зважаючи на прямі покази і можливість їх проведення.

У світовій практиці амбулаторна хіміотерапія вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень набула широкого розповсюдження. Аналіз спеціальних досліджень показав, що стаціонарного лікування потребують приблизно 25 % хворих, а лікування в амбулаторних умовах розглядається як пріоритетний метод.

Доказами на користь лікування в амбулаторних умовах є:

- запобігання перехресної внутрішньолікарняної інфекції та внутрішньолікарняного зараження медикаментозно-стійкими штамами МБТ,

- попередження, інколи, деградації особистості в умовах тривалої госпіталізації,

- менша вартість лікування.

Отже, амбулаторна антимікобактеріальна терапія стає основною організаційною формою лікування хворих без ускладнень. Обґрунтованим кроком до цього є денний стаціонар, який охоплює все більшу кількість хворих. В такому стаціонарі пацієнти протягом дня знаходяться під спостереженням медичного персоналу, вживають хіміопрепарати, проходять необхідні обстеження, отримують лікувальні процедури. Після обіду чи ввечері повертаються до дому. Перебування хворого в денному стаціонарі сприяє кращому дотриманню гігієнодієтичного режиму і створює добре підгрунття для ефективної хіміотерапії. Проте, вибір організаційної форми лікування повинен бути строго індивідуальним, залежно від характеру туберкульозного процесу, масивності бактеріовиділення, соціального статусу, матеріального стану хворого, його відношення до лікування.

Лікування хворих IV категорії. До IV категорії належать хворі на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення. Характерною частою особливістю цих хворих є стійкість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.

Хворим IV категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів, до яких збережена чутливість МБТ.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 місяців хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких зберігається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 місяців, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) - переважно 14-18 місяців.

Якщо через 6 місяців лікування зберігається бактеріовиділення рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК за участю хірурга.

В таблиці 9 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів позначають кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів, які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень (при інтермітуючому прийомі через день). Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату.

Основні режими лікування хворих 1 -4 категорій наведені в таблиці 9.

Таблиця 9 Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії