Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Догляд. Лікування
Хіміотерапія

Застосування протитуберкульозних препаратів - основне в лікуванні туберкульозу будь-якої локалізації. Хіміотерапію хворим на туберкульоз проводять у стаціонарі, в санаторії і амбулаторно. Фельдшер займається лікуванням туберкульозу на амбулаторному етапі. Лікування хворому призначає фтизіатр, вказавши письмово препарати, їх разові і добові дози, режим приймання (щоденно, через день), тривалість лікування. Протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи:

До першої групи (найбільш ефективні препарати) належить ізоніазид, який призначають у добовій дозі 5-10 мг/кг перорально після їди (доза для дорослого - 0,3-0,6 г) одноразово, рідше - в два прийоми. Випускають ізоніазид також в ампулах у вигляді 10 % розчину по 5 мл для внутрішньом’язового або внутрішньовенного Введення. Аналогами ізоніазиду є фтивазид (20-30 мг/кг або 1,0-1,5 г на добу для дорослого) і метазид (20-30 мг/кг, але не більше 1 г на добу). Другий препарат першої групи - це антибіотик рифампіцин, який призначають у дозі 8-10 мг/кг (0,45-0,6 г на один прийом) усередину, до їди. Випускають також рифампіцин в ампулах для внутрішньовенного введення.

Друга група - це препарати середньої активності. До них належать антибіотики стрептоміцин, канаміцин і флориміцин, які призначають дорослим по 1 г внутрішньом’язово (15-20 мг/кг) 1 раз на добу. Стрептоміцин і канаміцин використовують також в інгаляціях, для інсталяцій в плевральну, черевну порожнини, для внутрішньосуглобного введення. Етамбутол приймають усередину по 20-25 мг/кг (0,8-1,6 г для дорослого на добу) одноразово після їди. Піразинамід (тизамід) призначають по 20-30 мг/кг (для дорослого по 1,5-2,0 г в один або 2-3 прийоми) після їди. Етіонамід або його аналог протіонамід приймають по 10-20 мг/кг (дорослому - по 0,25 г три рази на день) після їди.

До третьої групи (найменш ефективні препарати) належать натрію парааміносаліцилат (ПАСК), який призначають по 150-200 мг/кг (або 9-12 г на добу в один або 2-3 прийоми) усередин, після їди, і тіоацетазон (тибон), лікування яким проводять по 2-2,5 мг/кг (по 0,05 г три рази на добу для дорослого) після їди. Ці два препарати останнім часом застосовують рідко. Розчинний препарат тіоацетазону - солютизон - в ампулах по 2 мл 2 % розчину використовують для інгаляційного або внутрішньобронхіального введення.

Останнім часом у лікуванні туберкульозу (особливо хронічних форм, при яких виникає стійкість до класичних хіміопрепаратів) застосовують фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), кларитроміцин, амікацин, рифабутин (похідне рифампіцину) і флуренізид, який має високу бактеріостатичну активність і малу токсичність.

На першому етапі лікування в стаціонарі хіміотерапію хворих здійснюють лікарі-фтизіатри, керуючись певними принципами.

♦ Завжди призначають комбінацію з декількох протитуберкульозних препаратів.

♦ На початковому (2-3 місяці) етапі застосовують 3-4 туберкулостатики (найчастіше ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутон), на другому етапі - 2-3 препарати в одноразових добових дозах. На другому етапі можливе приймання протитуберкульозних препаратів 3 рази на тиждень.

♦ Загальна тривалість лікування - 6-18 місяців.

♦ Підбираючи хіміопрепарати, необхідно враховувати їх переносимість хворим, чутливість до них мікобактерій.

Схеми хіміотерапії туберкульозу, рекомендовані ВООЗ для лікування різних груп хворих, подані в таблиці 1.

Class="center">Таблиця 1 Стандартизовані схеми хіміотерапії хворих на туберкульоз, рекомендовані ВООЗ

Лікування хворих на туберкульоз здійснюють під суворим контролем медичних працівників.

На амбулаторному етапі оптимальна форма контролю - це приймання туберкулостатиків у тубдиспансері, тубкабінеті на медичному пункті підприємства або на ФАП у присутності медичного працівника. Такий контроль найлегше здійснити при умові одноразового приймання добової дози препаратів в інтермітуючому режимі (через день, або два рази на тиждень). Якщо ж хворий приймає протитуберкульозні препарати вдома, їх видають не більше як на 5-7 днів. Хворому необхідно пояснити, що протитуберкульозні препарати слід зберігати в темному, недоступному для дітей місці. Фельдшер може зорієнтуватися про регулярність приймання препаратів хворим за кількістю таблеток чи капсул, які залишилися на певний день лікування. Приймання ліків можна також контролювати спеціальними якісними реакціями на визначення їх в сечі, які роблять у тубдиспансері. Фельдшер відзначає приймання протитуберкульозних препаратів у процедурному листку (дату, препарат, дозу), який після закінчення курсу лікування вклеює в амбулаторну медичну карту.

У період лікування фельдшер стежить за станом хворого і за переносимістю протитуберкульозних препаратів. Тому потрібно знати про основні прояви їх побічної дії.

Більшість протитуберкульозних препаратів можуть спричинити алергічні побічні реакції. Найчастіше вони виникають при лікуванні стрептоміцином, канаміцином, флориміцином, рідше - ізоніазидом або іншими препаратами. Прояви такі: свербіння шкіри, висипання, кон’юнктивіт, риніт, біль у суглобах, підвищення температури тіла. При виникненні цих симптомів препарат треба відмінити та ввести десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, кальцію глюконат). Може розвинутись анафілактичний шок, при якому необхідна невідкладна допомога. Рифампіцин зрідка буває причиною серйозних алергічних ускладнень, які супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у суглобах, гемолізом еритроцитів і розвитком гострої ниркової недостатності. Після введення десенсибілізуючих засобів і преднізолону таких хворих слід негайно транспортувати в спеціалізований стаціонар.

Токсичні реакції мають специфічні особливості для кожного препарату. Під впливом ізоніазиду або фтивазиду деколи з’являються біль голови, безсоння або сонливість, порушення чутливості шкіри кінцівок, відчуття повзання мурашок, біль у ділянці серця. Призначення вітаміну В₁ і В₆ може попередити виникнення цих розладів. Тому разом із протитуберкульозними препаратами, в комбінацію яких входить майже завжди ізоніазид, призначають курсами Вітаміни В₁ і В₆.

Стрептоміцин, канаміцин і флориміцин деколи спричинюють зниження слуху, порушення рівноваги, запаморочення, рідко - токсичне ураження нирок. Для попередження токсичної дії цих препаратів разом з ними призначають пантотенат кальцію, вітаміни групи В. Скарги хворого на зниження слуху є підставою для відміни цих препаратів.

Під впливом етамбутолу можливе зниження зору, порушення сприйняття кольорів, що повинно бути сигналом для відміни препарату. З цієї причини етамбутол не призначають малим дітям, у яких не можна проконтролювати функцію органа зору. Деколи етамбутол викликає запаморочення, диспептичні явища. Для попередження токсичної дії одночасно з ним вводять вітаміни В₁, АТФ.

Етіонамід, або протіонамід, іноді спричиняють зниження апетиту, нудоту, блювання, пронос. Для запобігання цьому призначають вікалін, нікотинамід або нікотинову кислоту.

Піразинамід деколи викликає диспептичні розлади, при тривалому лікуванні - біль у суглобах. Для уникнення побічної дії піразинаміду одночасно призначають вітаміни В₆, В₁₂, нікотинамід.

Під час приймання ПАСК може відмічатися погіршення апетиту, нудота, блювання, пронос, запор. Препарат переносять ліпше, якщо його запивати молоком.

Більшість протитуберкульозних препаратів, особливо при їх комбінованому застосуванні, можуть зумовити токсичні ураження печінки. Їх частіше можна сподіватися в осіб, які під час хіміотерапії вживають алкоголь, або тих, хто раніше переніс захворювання печінки. Відмічають втрату апетиту, нудоту, блювання, деколи біль у правому підребер’ї, згодом розвивається жовтяниця. Лікування слід припинити, призначити дієту, гепатопротектори.

У всіх випадках при появі побічних реакцій на протитуберкульозні препарати лікування повинно бути припинене, тому що його продовження може спричинити серйозні ускладнення. Хворого необхідно направити на консультацію до фтизіатра для вирішення питання про можливість продовження терапії та її корекції.