Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені вади верхньої кінцівки
Природжені вади передпліччя
Косорукість

Косорукість є природженою вадою верхньої кінцівки, яка зумовлена недорозвитком однієї із парних кісток передпліччя, рідше двох кісток, а також буває при артрогрипозі, при травматичних дефектах променевої кістки тощо.

Найчастіше трапляється однобічна косорукість (мал. IІІ) внаслідок недорозвитку променевої кістки, рідше двобічна. При двобічній косорукості на одній руці променева кістка буває недорозвинутою, а на другій — взагалі відсутньою (Новаченко Н.П., 1968).

Class="center">

Мал. 111. Променева косорукість.

У більшості випадків природженої косорукості проксимальна частина променевої кістки буває різної довжини або лише її рудиментом (мал. 112). Такий стан спричинює косорукість (manus valga congenita), тому що ліктьова кістка зберігає майже нормальний ріст у довжину, але росте дугою, оскільки нормально розвинута кисть, внаслідок відсутності променевої кістки як основної опори, зміщується латерально. З часом виникає підвивих або вивих у ліктьово-зап'ястковому суглобі.

Дуже рідко при косорукості зустрічається недорозвинення кісток кисті, відсутність великого пальця з відповідною першою п'ястковою кісткою або його недорозвиток (Зарічний В., 1977).

Мал. 112. Двобічна природжена косорукість: а - рудимент променевої кістки, б - відсутність променевої кістки (Новаченко М.П., 1968).

За даними Дихно А.М. (1940), у сім разів рідше спостерігають ліктьову косорукість (manus vara congenita), яка зумовлена недорозвитком ліктьової кістки або дефектом її дистальної частини.

Променева кістка в умовах недорозвитку або дефекту ліктьової кістки росте і товстішає, скривлюючись дугою у медіальний бік, тобто в бік недорозвинутої ліктьової кістки. Внаслідок цього верхня кінцівка укорочується.

У міру росту дитини це викривлення поступово збільшується, кисть чимраз більше відхиляється в бік недорозвинутої кістки і може розміщуватися навіть під кутом 90° і більшим відносно осі передпліччя. Ульнарна косорукість також може поєднуватися з іншими природженими вадами скелета.

Клінічно встановити діагноз косорукості у будь-якому віці хворого не становить труднощів. Але в усіх випадках виконують рентгенографію кісток верхньої кінцівки, щоб уточнити ступінь недорозвитку однієї і викривлення другої із кісток передпліччя, стан з'єднання з кістками зап'ястка та наявність інших аномалій розвитку кисті.

Як правило, усі виявлені на рентгенограмах ненормальності є типовими для косорукості, але рентгенологічне дослідження полегшує вибір оптимального методу Лікування хворих.

Лікування. Після виявлення косорукості в ранньому дитинстві призначають комплексне консервативне лікування, яке спрямоване на запобігання швидкому прогресуванню деформації. Лікування дитини бажано починати якомога раніше, доки Тканини є податливими і ще не виникли контрактури. Дітям проводять масаж м'язів верхньої кінцівки, корегуючу лікувальну фізкультуру для кисті і передпліччя з іммобілізацією їх гіпсовою пов'язкою у правильному положенні після маніпуляцій. Корисними є теплові процедури (озокерито-парафінотерапія, УВЧ тощо), які застосовують перед масажем і ЛФК. Таке лікування проводять курсами з 2-3-тижневою перервою, а гіпсові чи пластикові шини на ніч

застосовують постійно. Кожного дня проводять механотерапію.

Як вказує Новаченко М.П. (1968), консервативне лікування дітей проводять до 10- 12 років, а лише потім здійснюють оперативне лікування. Оскільки операції є технічно складними і виконуються на кістках, дітям молодшого віку таких операцій не робили. З втіленням у практику сучасного анестезіологічного забезпечення ситуація змінилася.

Основною метою запропонованих різних операцій є вирівнювання осі передпліччя і стабілізація кисті у функціонально вигідному положенні.

Для усунення променевої косорукості Заур і Паркер (Sayr, Parker) запропонували двохетапну операцію. На першому етапі вирівнюють вісь ліктьової кістки, а на другому корегують положення кисті та фіксують її у цьому положенні. Цього досягають проведенням остеотомії викривленої ліктьової кістки, а потім видаляють декілька кісток зап'ястка і у це ложе переміщують дистальний кінець ліктьової кістки. Але через те, що не виникали зрощення між ліктьовою кісткою і кістками зап'ястка, бували рецидиви радіальної девіації кисті, ця операція не набула широкого застосування.

Лексер (Lexer) запропонував робити остеотомом щілину у кістках зап'ястка, включаючи остеотомію основи третьої п’ясткової кістки. У цю щілину він занурював переміщену загостреним кінцем ліктьову кістку, щоб виникло кісткове зрощення. Але останнього не виникало, бо на той час не застосовували потрібних фіксаторів.

Гохманн (Hohmann) виконував операцію за Лексером, але доповнював її остеотомією і вирівнюванням осі дугоподібно зігнутої ліктьової кістки.

Схеми операцій за Романо і Гоффом (Romano і Hoff) представлено на малюнку 113. Вони полягають в остеотоміях ліктьової кістки у дистальних частинах і переміщеннях їх разом із кистю у відносно функціонально вигідне положення. Цих операцій тепер не застосовують, тому що їх важко виконати так, щоб перевести кисть у бажане положення, крім того виникає значне вкорочення передпліччя і бувають незадовільні результати.

Барденхоуер (Bardenheuer) пропонував резекційним ножем розділяти на дві половини дистальний кінець ліктьової кістки, відводити її радіальну частину вбік і фіксувати до зробленого жолобка у човноподібній кістці.

Антонеллі (Antonelli) пропонував робити таку ж поздовжню остеотомію ліктьової кістки, але на протязі всього її діафіза, майже до ліктьового суглоба. Після встановлення кисті у нормальному положенні радіальну половину переміщували і впирали у жолоб човноподібної кістки. Щоб фрагменти кістки не зміщувалися, їх скріплювали між собою дротом. Цей міжкістковий простір заповнювався м'язами.

Мал. 113. Резекція кісток зап’ястка з метою переміщення у лунку головки ліктьової кістки (а, б).

Мал. 114. Поява суглобової вирізки у ліктьовій кістці на променевому боці (Зарічний В., 1983).

Ольбі (Albee) виконував кісткопластичну операцію, тобто після встановлення кисті у правильному положенні і остеотомії ліктьової кістки у середній третині вставляв кістковий автотрансплантат (з великогомілкової кістки) між місцем остеотомії і човноподібною кісткою. Щоб трансплантат не зміщувався, його впирали у заглибину в човноподібній кістці і фіксували дротом у ділянці остеотомії ліктьової кістки.

Козловський А. пропонував метод операції, подібний до методу Ольбі. Різниця полягає в тому, що Ольбі застосовує вільний кістковий трансплантат, а Козловський робить косу остеотомію ліктьової кістки у дистальній частині і переміщує центральний уламок до човноподібної кістки.

Зарічний В. переміщує ліктьову кістку у заглибину, що утворилася після резекції більшої половини човноподібної кістки і видалення півмісяцевої, а при необхідності, коли виражене дугоподібне викривлення ліктьової кістки, вирівнює її вісь після остеотомії і остеосинтезу.

Техніка операції. Поперечним дорсальним розтином у ділянці зап'ясткового суглоба оголюють перший ряд кісток зап'ястя і головку ліктьової кістки.

При природженій косорукості внаслідок відсутності променевої кістки бувають недорозвинутими М'язи передпліччя, м'які тканини напруженими, а Капсула суглоба потовщеною. Це створює певні труднощі під час переміщення головки ліктьової кістки у заглибину після резекції більшої половини човноподібної кістки і видалення півмісяцевої (мал. 114).

Щоб ліктьова кістка ліпше зросталась із зап'ястком і не зміщувалася, залишають радіальну частину човноподібної кістки і фіксують ліктьову кістку із зап'ястям грубою спицею Кіршнера. Фіксація спицями ліктьової кістки є особливо важливою у дітей, тому що гіпсова пов'язка не здатна запобігти її зміщенню. Після операції руку іммобілізують гіпсовою пов'язкою при дещо розігнутому і ледь пронованому передпліччі. Спиці видаляють через три тижні, а гіпсову лангету скидають через три місяці після операції. Проводять реабілітаційне лікування, а на ніч руку вкладають у корегуючу лангету.

У процесі росту дитини переміщена у центр навантаження зап'ястка ліктьова кістка перебудовується за законом Вольфа, грубшає і стає подібною до дистального кінця променевої кістки. Якщо не проведено операції остеотомії ліктьової кістки і вирівнювання її осі, то в процесі росту дугоподібне викривлення кістки буде прогресувати. Тому необхідно своєчасно відновити нормальну вісь ліктьової кістки.

Усі наведені операції застосовують при природженій косорукості, коли відсутня променева кістка. Якщо її проксимальний кінець наявний, то залежно від його довжини і форми проводять заміщення дефекту кістковим трансплантатом.

Новаченко М.П. з успіхом у трьох хворих зістикував відповідно оброблену проксимальну частину променевої кістки з довгим кістковим автотрансплантатом, взятим із малогомілкової кістки разом з її головкою і ростковим хрящем. Після встановлення кисті у функціонально вигідне положення головку малогомілкової кістки впирали у човноподібну і півмісяцеву кістки, а другий кінець з'єднували з рудиментом проксимального кінця променевої кістки. Збереження росткового хряща було розраховано на продовження росту кістки у довжину.

Никифорова Е.К. застосувала алотрансплантат з головкою малогомілкової кістки при операції за методом Ольбі.

Виникає питання, коли бажано оперувати дітей із природженою косорукістю. У свій час Новаченко М.П. (1968) вказував, що оперативне лікування можна застосовувати при природженій косорукості у дітей, старших 10-12 років.

Як уже було сказано, у процесі росту дитини деформація прогресує, і тому виникає потреба у проведенні операції у ранньому дитинстві.

При сучасному технічному та анестезіологічному забезпеченні проведення операцій у ранньому дитинстві абсолютно виправдане, тому що це запобігає прогресуванню деформації під час росту дитини, виникненню стійких контрактур і ущільнення тканин, а також полегшує виконання операцій та поліпшує їхні анатомічні і функціональні результати.

Зарічний В., починаючи з 1963 року, проводив операції дівчинці з двобічною косорукістю і відсутністю великих пальців на руках. На одній руці операція виконувалась, коли дитині було 10 місяців від народження, а на другій — у 15-місячному віці. Проведено переміщення дистальних кінців ліктьових кісток у заглибину першого ряду кісток зап'ястка після резекції 2/3 човноподібної і видалення півмісяцевої кісток.

Дистальний кінець ліктьової кістки поступово перебудувався, став ширшим (майже як променева кістка), здатним бути опорою. У зв'язку з прогресуванням дугоподібного викривлення діафіза ліктьової кістки на лівій руці (мал. 115) тривалий час застосовували корегуючі шини, а у восьмирічному віці дівчинку знову оперували. Утворено зв'язку на ліктьовому боці шляхом просування сухожилкового автотрансплантата (з розгинача п'ятого пальця стопи) через канал у дистальному кінці ліктьової кістки до основи п'ятої п'ясткової кістки. Це поліпшило вигляд руки і надало стабільності суглобові, хоча дещо зменшило обсяг рухів. Але тому, що викривлення залишилося, дівчині у 12-річному віці проведено остеотомію лівої ліктьової кістки в середній третині і вирівняно її вісь. Віддалені результати операцій функціонально добрі.

Мал. 115. Скривлення ліктьової кістки.

Крім природженої косорукості бувають післятравматичні косорукості внаслідок дефектів променевої кістки. Це трапляється при ускладненні остеомієлітом відкритих переломів, при первинних травматичних дефектах діафіза і неправильно зрощених переломах променевої кістки.

Несвоєчасно усунена післятравматична косорукість спричинює порушення функції руки, її слабкість і розвиток деформуючого артрозу радіоульнарного суглоба.

При дефектах діафіза променевої кістки після остеомієліту виправдала себе операція резекції в межах здорової кістки з видаленням уражених кінців уламків. Після загоєння рани необхідно застосувати апарат Ілізарова, щоб дистракцією дистального уламка опустити його до нормального відновлення радіоульнарного суглоба, довжини передпліччя і правильного положення кисті. Тоді, не знімаючи апарата, проводять заміщення дефекту кістковим автотрансплантатом. Автотрансплантат повинен перекривати кінці обох уламків, накладатись губчастою поверхнею на їхні декортиковані поверхні і щільно закріплюватись серкляжним дротом. Тепер частіше застосовують спосіб заміщення дефектів кістки дистракційним регенератом за Ілізаровим. Для цього, не знімаючи апарата, проводять остеотомію довшого фрагмента променевої кістки і заповнюють дефект переміщенням середнього фрагмента до стикування з коротшим. Одночасно відбувається зрощення кісток і перебудова дистракційного регенерата в ділянці остеотомії. Важливо відновити довжину променевої кістки і заповнити дефект.

Аналогічні операції виконують при первинних травматичних дефектах ліктьової кістки.

При неправильно зрощених переломах зі зміщенням уламків під кутом і вкороченням променевої кістки хірургічну тактику вибирають індивідуально у кожному конкретному випадку. Основна мета — це відновлення осі променевої кістки та її нормальної довжини.

Як правило, після остеотомії в ділянці кісткового мозоля до певної міри залишається укороченою променева кістка, тому що усунути зміщення ручним способом неможливо. Тоді необхідно застосувати апарат Ілізарова, щоб дистракцією вирівняти довжину променевої кістки і виправити кутове зміщення та радіальне відхилення кисті. Після досягнення цього апарат стабілізують до зрощення кістки. Якщо після дистракції утворився дефект кістки, тоді проводять другу планову операцію заміщення дефекту кістковим трансплантатом або за методом Ілізарова. Ми досягли добрих результатів таких операцій у шести дорослих хворих із післятравматичною косорукістю.

Щоб запобігти виникненню косорукості при переломах променевої кістки у середній і нижній третинах, уламки необхідно ідеально репонувати консервативним або оперативним методами, а також правильно лікувати відкриті переломи та їхні ускладнення.