Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Туберкульозний сакроілеїт

Туберкульозний сакроілеїт відноситься до важких форм захворювань суглобів, оскільки клубово-крижовий суглоб має складну анатомічну будову, що утруднює діагностику хвороби, а оперативне втручання є дуже відповідальним, у зв'язку з приляганням до суглоба важливих нервово-судинних утворів.

Клубово-крижовий суглоб за формою плоский, нерівний, але конгруентний, подібний до вуха (articulatio auricularis), малорухливий, утворений з'єднанням клубової і крижової кісток. Капсула суглоба дуже міцна, натягнута і прикріплюється до країв кісток біля суглобового хряща. Дуже сильні зв'язки утримують суглоб із двох боків. Задня та дорсальна крижово-клубові зв'язки, які інтимно пов'язані, фіксують суглоб ззаду, а вентральна крижово-клубова зв'язка шириною до 3 см, яка щільно зростається з капсулою верхньої частини суглоба та окістям, перекриває суглоб спереду. До неї прилягають клубовий, великий і малий поперековий М'язи (m.ileopsoas).

П'ятий поперековий нерв на рівні крижової кістки проходить між боковою поверхнею тіла першого крижового хребця і крижово-клубовим з'єднанням зсередини і збоку, перетинаючи його між верхньою і середньою третинами.

Перший крижовий нерв після виходу з отвору у крижовій кістці проходить вбік і донизу, перетинаючи крижово-клубове з'єднання під linea terminalis. Ці нерви лежать на окісті, а на рівні З'єднання кісток — на капсулі, та пов'язані з ними фіброзними утворами. Інші крижові нерви цього з'єднання кісток не перетинають.

У ділянці крижово-клубового суглоба в одному шарі з нервами знаходяться попереково-клубові артерія і вена, які діляться на цьому рівні на а.іlіаса externa та interna, яка широко розгалужується в клітковині таза і кровопостачає його органи, а її кінцева гілка (a.glutea superior) виходить з таза разом з n.ischiadicus через incisura ischiadica major.

Ми зупинились коротко на описі крижово-клубового з’єднання та прилеглого до нього нервово-судинного сплетення, оскільки у випадку необхідності оперативного втручання хірург повинен бути дуже обережним.

Операції при туберкульозному сакроілеїті виконують в усіх фазах перебігу туберкульозного процесу.

При туберкульозному оститі (у преартритичній фазі) в одній з прилеглих до суглоба кісток оперативно видаляють вогнище необхідним доступом до кістки. При артриті (у артритичній фазі) методом вибору є операція економної резекції за Покатиловим.

Техніка операції. У положенні хворого лежачи на здоровому боці, під наркозом із повноцінним анестезіологічним забезпеченням, доступом Сміта-Петерсена оголюють ділянку суглоба. Відтак ставлять остеотом на кістку посередині incisura ischiadica major і знизу догори розтинають клубову кістку паралельно площині суглоба аж до spina iliaca posterior superior. Остеотомію крижової кістки виконують паралельно до першої, відступаючи на 1 см від суглоба.

У верхній частині остеотомом поперек з'єднують попередні щілини і видаляють П-подібну ділянку вирубаних кісток разом з нижньою половиною суглоба.

При наявності вогнища казеозного остеонекрозу у прилеглих до кісток ділянках їх вишкрібають гострою ложечкою Фолькмана. Артродезування суглоба не проводять. Рану зрошують розчином антибіотика, зашивають і при потребі дренують протягом 24-48 годин.

При артритичному сакроілеїті з переміщенням гнійника в ділянку отворів крижової кістки чи у крижовий канал операція доповнюється розкриттям цих отворів аж до крижового каналу з видаленням казеозних мас, гною і секвестрів.

Якщо туберкульозне вогнище знаходиться у передній ділянці крижово-клубового суглоба і при наявності внутрішньотазового гнійника, виконують операцію Ничая Г.А. зі застосуванням внутрішньотазового підокісного доступу.

Техніка операції. У положенні хворого лежачи на здоровому боці під наркозом виконують дугоподібний розтин уздовж гребеня клубової кістки від верхнього краю поперечного відростка п'ятого поперекового хребця до ділянки spina iliaca anterior superior. Пошарово розтинають Тканини з прикріпленими до гребеня кістки м'язами живота. Потім розводять краї рани, відтинають попри гребінь окістя і відшаровують його распатором від кістки аж до incisura ischiadica major, поступово відтягуючи m.iliacus.

У випадку розкриття внутрішньотазового гнійника його вимивають під тиском. За допомогою ложечки Фолькмана видаляють вогнище деструкції зі секвестрами, казеозом і грануляціями. Важливо все забрати в межах здорової кістки. У рану заливають розчин антибіотика і пошарово зашивають наглухо. При потребі в рану вставляють аспіраційний дренаж терміном на 2-3 дні.

Після операції хворі знаходяться в гіпсовому ліжечку протягом 4-5 місяців, продовжують приймати антибактеріальну терапію, стимулятори гемопоезу та імунної системи, інфузію білкових препаратів, а при потребі — свіжої крові, раціональне багате вітамінами Харчування.

Таким чином, при синовіальній формі сакроілеїту і оститі в одній з прилеглих до суглоба кісток виконують операцію економної резекції за Покатиловим, а при деструкції у передніх ділянках суглоба — внутрішньотазову підокісну операцію Ничая. При тотальному ураженні суглоба з гнійними напливниками виконують розширену П-подібну або комбіновану резекцію з видаленням гнійників.

Комплексне Лікування сакроілеїту, яке залежить від локалізації вогнища і ступеня деструктивних змін, може привести до одужання хворого через 10-12 місяців.