Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Туберкульоз плечового суглоба

Туберкульозний омартрит (omarthtritis tuberculosa) зустрічається у клінічній практиці рідко і становить близько 1,5 % усіх локалізацій. Частіше правобічним омартритом хворіють чоловіки середнього віку.

Туберкульоз плечового суглоба починається з первинного оститу в ділянці великого горбка або епіфіза і дуже рідко буває у нижній частині суглобового краю лопатки. Інколи трапляється первинне ураження синовіальної оболонки суглоба.

У плечовому суглобі, як правило, туберкульозний процес проходить за зернисто-клітинним типом (caries sicca) і рідше за переважаючим ексудативним типом (fungus).

Caries sicca буває у дорослих і має підгострий довготривалий перебіг. Хоча він є більш лагідним процесом, але поступово вогнище, збільшуючись, може прорватись у суглоб.

При ексудативному типі омартриту домінує ураження синовіальної оболонки суглоба та її заворотів зі з'єднаними бурсами, що проявляється набряком тканин і нагноєнням суглоба. Цей процес швидше прогресує, а гнійник може прориватись вниз у прилеглі до суглоба Тканини або опускатись за ходом сухожилка довгої головки двоголового м'яза.

Якщо caries sicca має лагідний довготривалий перебіг, то фунгозний тип туберкульозу має виражений гострий перебіг процесу з ексудацією і деструкцією суглоба.

Ранні ознаки туберкульозу плечового суглоба проявляються відчуттям болю в суглобі і ослабленням функції руки, особливо обмежується відведення і бічна ротація плеча внаслідок анталгічної контрактури підлопаткового, дельтоподібного і великого грудного м'язів. При прогресуванні процесу виникає стійка артрогенна контрактура з вираженою атрофією м'язів плечового пояса.

При caries sicca ці симптоми виражені слабше і з'являються пізніше, тому при рентгенологічному обстеженні у початковій фазі хвороби, крім виявлення остеопорозу, який буває і при інших процесах, Діагностика туберкульозу буває утрудненою.

Лише пізніше виявляють обмежені внутрішньокісткові вогнища з склеротичним обвідком.

При ексудативному типі туберкульозу спочатку видно розширення суглобової щілини внаслідок ексудації, а пізніше виражений деструктивний процес у головці плечової кістки. Гнійник у кістці проривається у суглоб, і виникає класичний туберкульозний омартрит, при якому може уражатись суглобова поверхня лопатки.

Початкову фазу туберкульозного ураження плечового суглоба часто доводиться диференціювати з неспецифічним артритом, плечолопатковим періартритом, пухлинами, плекситом, артропатіями тощо.

Неспецифічне запалення плечового суглоба починається гостро з високою температурою тіла, гострим болем і неможливістю із-за болю навіть поворухнути рукою. У випадку гнійного артриту діагноз уточнюють пункцією суглоба і бактеріологічним дослідженням пунктату.

При плечолопатковому періартриті можна виявити аналогічні клінічні ознаки, але рентгенологічно не видно розширення суглобової щілини, деструктивних змін у плечовому суглобі. Інколи може бути виражений калькарозний бурсит у ділянці великого горбка плечової кістки.

При остеокластомах і хондробластомах, які часто локалізуються в проксимальному метаепіфізі плечової кістки, виникає біль, але обсяг рухів у плечовому суглобі залишається нормальним, немає ознак запального процесу. Рентгенологічно виявляють характерні ознаки вказаних пухлин.

При артропатіях хворий ніколи не відчуває болю, хоча деструкція хряща і суглобових кінців може бути рентгенологічно дуже вираженою. Крім деструкції в суглобі, можуть бути вільні, плаваючі у синовіальній рідині секвестри. Клінічно суглоб опухлий, не болючий, інколи з патологічною рухливістю і патологічним підвивихом.

Лікування. Своєчасно виявлений остит головки плечової кістки, особливо у дітей, лікують комплексом консервативних засобів. Одночасно з антибактеріальними препаратами і загальнозміцнюючим лікуванням іммобілізують кінцівку гіпсовою чи пластиковою пов'язкою у функціонально вигідному положенні (відведення — 60°, передня девіація — 45°, бічна ротація — 45-60°).

Після затухання процесу, що спостерігається через 8-10 тижнів при лагідному перебізі або через 3-5 місяців при ексудативному, настає поступове одужання хворого. У цей час гіпсову пов'язку знімають і починають розробляти суглоби кінцівки. Спочатку проводять пасивне відведення плеча і згинання передпліччя, а потім хворий повинен виконувати активні рухи в усіх площинах по декілька разів на день. Хворий приймає хіміотерапевтичні препарати за схемою до повного одужання.

У випадку руйнування туберкульозом плечового суглоба гіпсову пов'язку не знімають до затухання процесу і фіброзного зарощення суглоба у функціонально вигідному положенні руки.

При ексудативному швидкопрогресуючому туберкульозі з моменту появи гнійників і напливних процесів хворих необхідно оперувати.

Операція полягає у видаленні усіх некротичних тканин, грануляцій і гнійника. Хірургічний доступ до плечового суглоба проводять через sulcus deltoideo-pectoralis з розтином сухожилка підлопаткового м'яза. Видаляють капсулу суглоба і виконують некректомію, зберігаючи сухожилок двоголового м'яза.

При туберкульозному ураженні синовіальної оболонки після синовкапсулектомії вже через 5-6 тижнів виконують активні і пасивні рухи у суглобі. Це ж саме проводять при незначній деструкції суглобового хряща після вогнищевої некректомії.

Якщо суглобові поверхні значно зруйновані, виконують артродез плечового суглоба у функціонально вигідному положенні кінцівки. Зістиковані після некректомії суглобові кінці інколи фіксують, гвинтами, а в більшості випадків кінцівку фіксують торакобрахіальною пов'язкою аж до кісткового зрощення суглобових кінців.