Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Туберкульоз кульшового суглоба

За частотою виникнення туберкульозний коксит займає друге місце серед інших форм кістково-суглобового туберкульозу. Первинний остит локалізується переважно у ділянці кульшової западини, рідше в головці і шийці стегнової кістки. Якщо хворі на туберкульозний коксит не лікувались, захворювання має класичний перебіг. Воно починається ознаками туберкульозної інтоксикації (втратою апетиту, загальним нездужанням, вечірнім субфебрильним підняттям температури). Хворий починає щадити ногу, діти перестають бігати, з'являється біль, який віддає у крижі або в нижню третину стегна чи коліно. Під час обстеження, насамперед, можна виявити відсутність пасивного додаткового перерозгинання стегна, а з часом обмеження відведення і ротаційних рухів. Поступово збільшується ШОЕ, лімфоцитоз; можуть бути позитивні туберкулінові проби.

Після проривання вогнища в порожнину суглоба артритична фаза проявляється сильним болем, захисною згинально-привідною контрактурою стегна, різким обмеженням рухів і неможливістю ходити. Виникає запальний процес в усіх елементах суглоба — туберкульозний коксит. У цей період інколи з'являються напливні абсцеси, підвивихи стегна, позитивний симптом Александрова — збільшення товщини шкірної складки на хворій кінцівці. На стадії згасання запалення активність процесу спадає і всі клінічні ознаки поступово зменшуються. Переважають репаративні процеси, які призводять до артрогенної контрактури, а коли зруйновано суглобовий хрящ і головку стегнової кістки — до фіброзного, а потім і до кісткового анкілозу в хибному положенні кінцівки. Хворі стають інвалідами внаслідок функціонального вкорочення кінцівки, яке може складатись із усіх видів укорочення, якщо процес почався в дитячому віці.

Основним у діагностиці туберкульозного кокситу є рентгенологічне дослідження (мал. 386). У преартритичній фазі комп'ютерною або магнітно-резонансною томографією вдається виявити найменші субхондральні і внутрішньокісткові вогнища, остеопороз. Грубі деструктивні зміни, особливо в артритичній фазі, добре видно на звичайних оглядових рентгенограмах.

Лікування. Незалежно від фази туберкульозного процесу хворому, насамперед, накладають гіпсову кокситну пов'язку у функціонально вигідному положенні кінцівки. Гіпсова пов'язка створює спокій і сприятливо впливає на запальний процес, запобігає виникненню контрактур на ранніх стадіях захворювання і утримує кінцівку у функціонально вигідному положенні, особливо в артритичній і постартритичній фазах, коли деструкція суглоба зумовлює анкілозування. Хворим призначають ліжковий режим, антибактеріальну терапію і загально зміцнююче лікування. Якщо є чітке субхондральне вогнище, яке не піддається хіміотерапії, проводять ранню радикальну некректомію, яка запобігає ураженню суглоба, скорочує час лікування і веде до одужання. Запущені випадки туберкульозного кокситу нині зустрічаються рідко, тому абсцесонекректомію та інші операції роблять рідко.

При деструктивних змінах у суглобі застосовують резекцію суглоба з видаленням усіх некротичних вогнищ, щоб добитись анкілозу у функціонально вигідному положенні кінцівки в гіпсовій пов'язці чи апараті Ілізарова.

Мал. 386. Рентгенограма туберкульозного кокситу.

Техніка операції. Під інтубаційним наркозом доступом Сміта-Петерсена оголюють капсулу суглоба. Пункційною голкою відсмоктують гній і промивають суглоб розчином фурациліну 1:5000. Після цього Т-подібно розтинають капсулу суглоба і осушують його порожнину. Вивихують проксимальний кінець стегнової кістки, допомагаючи остеотомом Корнєва, яким розтинають круглу зв'язку. Часто деструктивна головка під час вивихування ламається, і тоді її залишки видаляють частинами. Оцінюють стан кульшової западини і очищують її остеотомом у межах здорової кістки. Відтак з основи головки видаляють некротичні маси і формують кінець шийки відповідно до форми западини. Повністю видаляють капсулу суглоба і проводять туалет операційної рани (промивають і осушують). Вправляють головку чи шийку стегнової кістки у западину і встановлюють ногу у функціонально вигідне положення. У ділянку западини вводять розчин стрептоміцину. Інколи суглоб фіксують черезшкірно спицями Кіршнера з-поза меж операційної рани.

Рану дренують за допомогою ніпельної трубки і пошарово зашивають. Накладають кокситну гіпсову пов'язку зі штаниною на здорове стегно. Два-три дні через трубку вводять розчин стрептоміцину з гентаміцином, а потім її видаляють. Спиці забирають через три тижні. Здорове стегно звільняють від гіпсу через 8-10 тижнів і хворому дозволяють ходити на милицях. Щоб не виникло контрактури у коліні, його звільняють від гіпсової пов'язки на рівні коліна ще через два тижні.

Увесь час хворий приймає протитуберкульозні препарати, раціональне вітамінізоване харчування. Гіпсову пов'язку знімають після виникнення кісткового анкілозу кульшового суглоба.

Інколи звертаються хворі з післятуберкульозним анкілозом кульшового суглоба у функціонально невигідному положенні кінцівки або її анатомічним укороченням. У цих випадках застосовують міжвертлюжну або підвертлюжну остеотомію, інколи з міотомією м'язів-аддукторів, щоб вивести кінцівку у функціонально вигідне положення.

Техніка операції. Операцію виконують під наркозом. Лінійно пошарово розтинають м'які тканини по боковій міжвертлюжній ділянці стегна. Довжина розтину повинна бути достатньою, щоб не травмувати м'яких тканин під час оголення міжвертлюжної ділянки. Гострим остеотомом шарнірно розтинають стегнову кістку і кінцівку розгинають до 170°, а при анатомічному вкороченні кінцівки її відводять настільки, щоб перекосом таза усунути його.

Розсікати кістку слід обережно, оскільки вона буває склерозованою і кришиться. При контрактурі м'язів-аддукторів, що утруднює відведення стегна, виконують тенотомію m.adductor femoris longus від тазової кістки. Після репозиції уламки кістки надійно фіксують металевою пластиною або через- шкірно спицями Кіршнера. Після зашивання рани накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно.

Якщо застосована металева пластина, гіпсову пов'язку можна зняти через 4-5 тижнів і дозволити хворому ходити на милицях, розробляючи колінний суглоб. При фіксації уламків спицями їх видаляють через 3-4 тижні, здорове стегно звільняють від гіпсу через 6-8 тижнів і пов'язку знімають після кісткового зрощення уламків. Довготривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою спричинює згинально-розгинальну контрактуру у колінному суглобі і гіпотрофію м'язів кінцівки, що потребує комплексного реабілітаційного лікування.

Якщо наявне анатомічне вкорочення кінцівки, стегно видовжують за допомогою дистракційного апарата за Ілізаровим.