Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Оперативне лікування туберкульозного спондиліту

Якщо при туберкульозному оститі тіла хребця процес прогресує і не піддається консервативній терапії, хворого доцільно оперувати.

Операції на хребті виконують під наркозом із належним анестезіологічним забезпеченням. Хіруругічний доступ залежить від рівня і локалізації туберкульозного вогнища.

Тіло хребця має чотири кінцеві Артерії, тому туберкульозна паличка Коха може осісти у будь-якому квадранті його тіла і зумовити первинний остит. Найчастіше туберкульозний процес локалізується в тілах хребців D₁₂— L₁ і D₅— D₉.

Найлегшим хірургічним доступом до тіл хребців D₁₂— L₁, є задньобічний із костотрансверсотомією. Цим доступом користувався від 1946 року Alexander, він удосконалювався іншими фтизіохірургами (Malawski S., Rapata К. та інші).

Class="center">

Мал. 384. Магнітно-резонансна томограма туберкульозного ураження тіл хребців Th₁₁-Th₁₂.

Техніка операції. Хворого вкладають на здоровому боці з підкладеним валиком. У проекції D₁₂— L₁пошарово лінійно розтинають шкіру з підшкірною клітковиною і фасцію на 1 см з боку остистих відростків, оскільки тоді рана загоюється без ускладнень. Паравертебрально розсікають М'язи і оголюють поперечний відросток першого поперекового і дванадцятого грудного хребців із проксимальним кінцем Ребра.

Спочатку в основі резектують поперечний відросток і відводять його з м'язами вбік (інколи видаляють), а потім резектують проксимальний кінець дванадцятого ребра з відростком. Під час цих маніпуляцій слід знайти і відвести на підтяжках нервові корінці та судини (мал. 385).

Оголивши збоку тіло хребця, проводять ідеальний гемостаз. Бокову стінку хребця трепанують і ложечкою Фолькмана вишкрібають та видаляють некротично-казеозну масу. Рану промивають під тиском розчином фурациліну 1:5000 та осушують, зрошують розчином антибіотика. Як правило, рану не дренують і зашивають її пошарово наглухо.

Мал. 385. Хірургічний доступ до тіла ураженого туберкульозом хребця з відсмоктуванням некротичних мас: а - хребтовий горб, б - оголення паравертебральних ребер, в - резекція ребер і поперечних відростків хребця, г - відсмоктування детриту з видаленням остеонекрозу.

Після операції хворий знаходиться в ліжку на щиті протягом 3-4 місяців, лікуючись за схемою антибактеріальними препаратами.

Аналогічну операцію виконують при туберкульозному оститі грудних хребців.

У спондилітичній фазі, при ураженні двох-трьох грудних хребців, операція заднім доступом також має переваги, оскільки при цьому не розкривається грудна порожнина, що часто загрожує гемопневмотораксом і пневмонією, а також є меншою операційна травма.

Техніка операції практично не відрізняється від вищеописаної, але доповнюється видаленням уражених міжхребцевих двох-трьох дисків і казеозних кісткових руйнувань. Дефект хребців і дисків, залежно від їхнього розміру і форми, заповнюють автотрансплантатом, узятим з ребер або крила клубової кістки.

При ураженні одного хребця після некректомії Rapata не застосовує кісткової пластики, особливо у грудному відділі хребта. Після операції хворий продовжує лікуватись консервативно у гіпсовому ліжечку.

Якщо при операції виявлено прорив гною поза хребець з утворенням напливного абсцесу, в першу чергу вимивають гній, а при наявності піогенної капсули її видаляють разом із грануляціями. Осушують операційне поле, а потім продовжують операцію на хребцях і дисках.

При туберкульозному спондиліті гнійник із ділянки ураженого хребця може розповсюджуватись по міжфасціальних просторах у вигляді напливного абсцесу в ділянку трикутника Пті (Petite) або по m.iliopsoas у клубову ділянку, або під пупартову зв'язку, або навіть у підколінну ямку і нижче. Його можна виявити пальпацією і пункцією. У таких випадках напливний абсцес пунктують, відсмоктують гній і промивають його порожнину перекисом водню, розчином фурациліну 1:5000. При великому абсцесі його розкривають і очищують відкритим способом.

Інколи гнійник може прорватись через шкіру назовні, і тоді виникає стійка нориця, через яку проникає вторинна мікрофлора, що ускладнює Лікування хворого. Раніше, до застосування антибіотиків, норицю вважали «воротами смерті" хворого, але тепер, у період антибактеріальної терапії та проведення операцій, такої загрози не має.

Трансторакальні доступи найчастіше виконують при туберкульозному ураженні тіл хребців D₅— D₉. Це найчастіша локалізація туберкульозу хребта.

Трансторакальні операції стали доступними широкому загалу фтизіохірургів після втілення в практику інтубаційного наркозу і повноцінного анестезіологічного забезпечення.

При ураженні хребців у грудному відділі хребта хворих з нижньою параплегією оперують задньобічним або трансторакальним доступом. Хірургічні втручання, які проводять під інтубаційним наркозом із належним анестезіологічним забезпеченням, полегшують виконання радикальної повноцінної операції і запобігають ускладненням.

Техніка операції. Лінійний розтин тканин проводять до ребра, яке знаходиться в проекції найбільш ураженого хребця. Ребро субперіостально резектують на протязі 15-20 см його проксимального кінця, а при необхідності кращого доступу можна резектувати ще й сусіднє ребро, зберігаючи міжреберні судини і нерв. Гемостаз проводять за ходом операції.

Грудним ранорозширювачем широко розкривають праву грудну порожнину і відсувають легеню так, щоб створити достатній доступ до уражених хребців. Паравертебральні судини цієї ділянки прошивають і між лігатурами розсікають. Під час операції перевіряють, чи немає напливного абсцесу у цій ділянці. Якщо виявлено гнійник, що підтверджується пункцією, між прошитими судинами розтинають парієтальну плевру, фасцію і електровідсмоктувачем видаляють рідкий, без запаху гній і некротичні маси. Порожнину гнійника промивають розчином фурациліну 1:5000 і осушують. Після цього за допомогою ложечки Фолькмана видаляють казеозні маси і секвестри з ураженого хребця.

Якщо уражені два-три хребці та міжхребцеві диски, то їхні залишки видаляють одночасно з некректомією хребців. Бажано не залишати навіть дрібних туберкульозних вогнищ, а оперувати в межах здорової кістки хребця. При тотальному ураженні тіл залишки повністю видаляють.

Щодо заповнення дефекту після видалення одного хребця, слід сказати, що існує різна тактика. Більшість ортопедів закономірно заміщують дефект кістковим трансплантатом, узятим із видаленого ребра, оскільки це необхідно робити в усіх випадках. Однак Rapata застосовує кісткову пластику тіл лише після видалення двох хребців з ураженим диском, а при дефектах хребців у грудному відділі обходиться без кісткової пластики, стабілізуючи хребет заднім спондилодезом на другому плановому етапі.

Операцію закінчують гемостазом і герметичним зашиванням рани у грудній клітці. Після цього відсмоктують гемопневмоторакс. Хворого вкладають у гіпсове ліжечко на 5-6 місяців і продовжують комплексне консервативне лікування. Як правило, після нижньої параплегії ознаки рухів у нижніх кінцівках з'являються не пізніше 3-4 тижнів після операції, тому слід продовжувати відновне лікування.