Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Туберкульоз колінного суглоба

Туберкульозний гоніт за частотою виникнення займає третє місце серед інших форм кістково-суглобового туберкульозу. Первинне вогнище локалізується переважно у відростках стегнової кістки, рідше великогомілкової та в надколінку. Пристінкове вогнище може супроводжуватись синовіїтом і клінічно швидше проявлятись, ніж глибокі центральні вогнища. Відчуття втоми і незрозумілого болю після навантаження, що зникає в спокою, можуть бути першими ознаками хвороби і вимагають рентгенологічного і лабораторного дообстеження хворого. На рентгенограмі первинний остит може мати різну величину і форму (найчастіше округлу), а іноді й секвестр. Перехід туберкульозного процесу з первинного вогнища на суглоб може бути ледь помітним, оскільки спочатку домінує реактивний синовіїт. Лише коли у процес втягнуто усі елементи суглоба, з'являється класична клініка туберкульозного гоніту. Колінний суглоб опухлий, виражена згинальна анталгічна контрактура, атрофія м'язів (мал. 387).

Під час пальпації можна визначити біль і підвищення місцевої температури, флюктуацію у суглобі, інфільтрацію суглобової капсули (верхнього завороту), симптом Александрова. Усі ці симптоми особливо виражені в розпалі туберкульозного процесу. При значному деструктивному процесі з'являються холодні напливи абсцеси, які можуть прорватись на поверхню з утворенням нориці або опуститись з підколінної ямки на гомілку.

Мaл. 387. Схематичний малюнок туберкульозного ураження ділянки коліна.

На стадії затухання усі клінічні симптоми запалення поступово зникають. Суглоб стає майже неболючим, холодним, сухим. Деструктивні процеси зупиняються і переважають репаративні, але в тій чи іншій мірі залишаються атрофія м'язів, контрактури і анатомо-функціональні порушення в суглобі (мал. 388).

Лікування хворих на туберкульозний гоніт не відрізняється від загального принципу лікування кістково-суглобового туберкульозу іншої локалізації. Антибактеріальна терапія — важливий засіб специфічного лікування, а гіпсова циркулярна гонітна пов'язка, що захоплює таз і стопу, створює належний спокій для кінцівки, запобігає виникненню контрактури у невигідному положенні. На відновлення функції суглоба можна розраховувати лише тоді, коли своєчасно розпочато лікування хворого в преартритичній фазі. Для цього, крім консервативних засобів, застосовують позасуглобові ранні некректомії вогнищ у кістці, які дають найкращі результати. В артритичній фазі доводиться усувати контрактури і підвивихи гомілки, застосовувати оперативне лікування — синовектомію, некректомію, резекцію суглоба тощо.

Питома вага оперативних втручань, спрямованих на збереження та відновлення функції ураженого суглоба, на думку Корнева П.Г. (1967), становить "вражаюче число" стосовно стабілізуючих та інших операцій. У Київській клініці кістково-суглобового туберкульозу, яку у свій час очолював Куценок Б.С., вони становили 28 % (Вернигора І.П., Грицай М.П., Ковальчук О.М. та інші, 1999).

Операції у преартритичній фазі також проводились у дітей у клініці Київського інституту ортопедії, яку очолювали Олексієнко І.П. та Талько І.Г. Виконання таких операцій стало можливим завдяки ранній діагностиці туберкульозу у преартритичній фазі і застосуванню антибактеріальних препаратів.

Мал. 388. Згинальна контрактура при туберкульозному артриті.

Операцію проводять під наркозом і джгутом на стегно. Хірургічний доступ залежить від місця розташування вогнища туберкульозного оститу та його розмірів. Найчастіше доводиться користуватись позасутлобовим доступом, щоб провести радикальну некректомію у відростку стегнової кістки. Розтин тканин проводять у найближчій до вогнища проекції, не ушкоджуючи зв'язкового і капсульного апарату коліна, а у дітей — епіфізарного хряща. Роз'єднавши пучки м'язів, оголюють кістку, у якій підокісно трепанують кортикальний шар.

Пункційною голкою уточнюють місце казеозної деструкції губчастої структури, а потім видаляють некротичну масу у межах здорової кістки. В утворену порожнину заливають розчин стрептоміцину і тампонують губчастою автокісткою. Рану пошарово зашивають. Кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою і призначають антибактеріальну терапію. При потребі, після операції і загоєння рани можна місцево ін'єкційною голкою вводити розчин стрептоміцину через трепанаційний отвір у кістці двічі на тиждень.

При ураженні синовіальної оболонки коліна і при хворобі Понсе проводять синовкапсулектомію і призначають антибіотики. Як правило, вказані операції є ефективними і приводять до одужання хворих.

При субхондральному туберкульозному вогнищі інколи уражується колінний суглоб, хоча немає перфорації суглобового хряща. Клінічно це проявляється синовіїтом, локальною гіпертермією і припухлістю суглоба. При перфорації хряща виникає класичний гострий туберкульозний артрит з усіма стадіями перебігу процесу.

Своєчасне хірургічне втручання дає можливість на фоні антибактеріальної терапії запобігти ураженню і деструкції усіх елементів колінного суглоба. У таких випадках можна сподіватись на припинення туберкульозного процесу і відновлення функції коліна, але це рідко буває. При значному ураженні і деструкції доводиться виконувати резекцію колінного суглоба.

Техніка операції. Під наркозом із накладеним на стегно джгутом виконують пошаровий розтин Текстора з розсіченням власної зв'язки надколінка. М'якотканинний клапоть разом із надколінком відводять догори, розтинаючи капсулу суглоба. Візуально перевіряють стан уражених суглобових поверхонь. Проводять захист підколінного нервово-судинного пучка. Після розтину бокових колатеральних зв'язок і капсули видаляють їх та уражені меніски і схрещені зв'язки. Резектують суглобові кінці великогомілкової кістки і відростків стегнової з розрахунком на щільність прилягання резектованих поверхонь і відновлення осі кінцівки до функціонально вигідного стану.

Якщо після резекції залишились поодинокі вогнища остеонекрозу, то їх радикально видаляють і дефекти кістки засипають порошком стрептоміцину. Перевіряють правильність адаптації резектованих кінців і інколи перехресно фіксують їх двома спицями Кіршнера.

Потім резектують уражений надколінок у межах здорової кістки і ним перекривають щілину стику резектованих кісток. Зішивають власну зв'язку надколінка і пошарово зашивають рану. Кінцівку іммобілізують гіпсовою гонітною пов'язкою.

Хворим проводять антибактеріальну терапію, на десятий день видаляють шви, а через три тижні спиці. Щоб резектовані кістки швидше зрослись, інколи операцію закінчують накладанням апарата Ілізарова або стержньового.

Багато фтизіохірургів не виконують резекцій колінного суглоба, особливо там, де рентгенологічно виявляють значні субхондральні вогнища кісткової деструкції, а досягають анкілозу тривалою іммобілізацією кінцівки гонітною гіпсовою пов'язкою чи компресійно-дистракційним апаратом зі застосуванням комплексного консервативного лікування протягом 10-12 місяців і довше.

Дітей, хворих на кістково-суглобовий туберкульоз, необхідно обов'язково направляти у профільні санаторії, де їх належним чином лікують і при потребі оперують.

Лише диференційований підхід до кожного конкретного випадку дає можливість консервативно і хірургічно призупинити туберкульозний процес.