Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Кістково-суглобовий туберкульоз
Лікування напливних абсцесів і нориць

Напливні холодні абсцеси найчастіше трапляються при туберкульозних спондилітах і кокситах внаслідок значних деструктивних змін, спричинених своєчасно невиявленим і нелікованим туберкульозним процесом.

Як було сказано, гній і казеозні маси можуть переміщуватись по міжфасціальних ходах з місця ураженої кістки за її межі.

Залежно від тривалості і активності туберкульозного запального процесу кількість гною може бути різною (навіть до 1 л і більше), і при спондиліті він здатний опускатись аж до підколінної ямки. При ураженні більш поверхнево розміщених кісток, наприклад при трохантериті, він опускається не так далеко і може прориватись через шкіру, утворюючи гнійну норицю. Вмістом напливного гнійника, крім гною, можуть бути казеозні маси і кісткові секвестри. Чим старіший абсцес, тим густішим буває гній.

Пункцією уточнюють наявність гною, визначають його характер і кількість, досліджують цитологічно. Щоб уточнити напрям його проникнення, виконують контрастну абсцесографію, фістулографію.

Лікування напливного абсцесу залежить від його віддаленості від місця локалізації основного туберкульозного ураження кістки. Так, наприклад, при туберкульозному трохантериті чи гоніті гнійник видаляють, одночасно виконуючи операцію на кістці. При туберкульозному спондиліті чи кокситі гнійник може знаходитись далеко за межами ураженої кістки, і тоді притримуються іншої тактики. Гнійник пунктують, промивають, і після кожної пункції в його порожнину вводять розчин антибактеріальних препаратів.

Щоб гнійник великого розміру не опускався дальше і не руйнував м'яких тканин, напливний абсцес розкривають під місцевою анестезією 0,5 % розчином новокаїну. Гній випускають, а порожнину гнійника промивають під тиском розчином фурациліну 1:5000. Рану дренують за допомогою трубки, через яку щоденно вводять розчин стрептоміцину, сподіваючись, що він дійде до основного вогнища.

Абсцесотомія є паліативним засобом, оскільки гній з вогнища ураженої туберкульозом кістки продовжує надходити і виділятись через утворену норицю, тому хворого слід готувати до операції на цій кістці.

Хворому проводять комплексне консервативне лікування, яке включає іммобілізацію, антибактеріальну терапію, загально-зміцнююче лікування.

Якщо активність туберкульозного процесу невисока, хворого оперують після поліпшення його загального стану.

Під наркозом виконують типові доступи як до хребта, так і до кульшового суглоба. Проводять секвестрнекректомії уражених хребців чи кульшового суглоба, техніка операцій яких вже описана вище.

Ці операції доповнюються лише видаленням гнійника з казеозними масами і секвестрами, а також піогенної оболонки з грануляціями в межах безпечної досяжності. Якщо уточнено напрям міжфасціального ходу гнійника, його слід під тиском промити розчином фурациліну 1:5000 та антибіотика.

Про правильність виявлення напряму гнійного ходу буде свідчити витікання розчину фурациліну через норицю.

Операцію на хребті чи кульшовому суглобі закінчують зашиванням рани та іммобілізацією оперованого сегмента.

Після радикально виконаної операції на хребті чи кульшовому суглобі міжфасціальний хід гнійника, в якому ще не утворилась піогенна капсула з грануляціями і рубцями, може спастися і зрубцюватися внаслідок комплексного консервативного лікування хворого. Про такий сприятливий прогноз може свідчити різке зменшення виділень з нориці і її поступове закриття.

Задавнена нориця, навіть після радикальної операції на основному вогнищі туберкульозу, не здатна загоїтись, оскільки має товсту піогенну оболонку, наповнена грануляціями, секвестрами та рубцями і продовжує продукувати гній. Щоб закрити таку норицю, спочатку необхідно за допомогою контрастної фістулографії уточнити її хід та можливі розгалуження, а потім провести операцію фістулонекректомії з висіченням нориці.

При недалеко розміщеній від первинного кісткового туберкульозного вогнища нориці, що буває при туберкульозному кокситі чи інших ураженнях суглобів, радикальне видалення піогенної оболонки на всьому протязі не викликає особливих труднощів. Важливо оперувати обережно, з анатомічно обґрунтованими доступами.

Більш складною буває операція видалення ходів напливного гнійника при туберкульозному спондиліті. Залежно від напряму його розміщення, що уточнюють фістулографією, виконують позаочеревинний поперековий доступ. Але щоб хід було краще видно, перед операцією через норицю вводять фарбник (1 % розчин метиленового синього з перекисом водню тощо).

Інколи не вдається видалити піогенну оболонку на всьому протязі, і тоді доводиться обмежитись укорочуючою фістулонекректомією. Така операція з постійною антибактеріальною терапією може привести до одужання хворого.