Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання суглобів
Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів
Деформуючий артроз після асептичних остеонекрозів

Найчастіше деформуючий артроз виникає внаслідок несвоєчасно діагностованого або неправильно лікованого асептичного остеонекрозу головки стегнової кістки у дорослих і Остеохондропатії (хвороби Пертеса) у дітей, рідше трапляється при остеонекрозах після переломів півмісяцевої і човноподібної кісток та інших.

При асептичних некрозах головки стегнової кістки у дорослих і дітей остеоартроз виникає внаслідок компресійного перелому і деформації патологічно зміненої головки під час навантаження на кінцівку, і навіть нормальної ходи.

Ураження головки може бути сегментарним або тотальним, до того ж дуже часто процес буває двобічним. Головка стегнової кістки втрачає круглу форму, і її поверхня не відповідає кульшовій западині.

Інконгруентність суглобових поверхонь зумовлює біль і обмеження обсягу рухів у кульшовому суглобі. Це спричинює анталгічну контракцію м'язів стегна, що збільшує тиск на головку стегнової кістки, що, у свою чергу, ще збільшує біль. Виникає замкнене патологічне коло, яке супроводжується згинально-привідною контрактурою стегна, функціональним укороченням і порушенням функції кінцівки.

Своєчасно діагностований остеонекроз і правильне Лікування хворих уже на початковій стадії хвороби може запобігти виникненню деформуючого артрозу.

Консервативне лікування проводять, в основному, у дітей при незначній деформації головки стегнової кістки і збереженій функції кульшового суглоба в період загострення болю. Воно полягає у розвантаженні кінцівки, призначенні манжеткового витягання, аналгетиків, фізіобальнеопроцедур тощо.

Якщо є виражена деформація головки, розраховувати на довготривалий успіх комплексного консервативного лікування не слід і хворим пропонують оперативне лікування.

При сегментарному ураженні головки і компресії незначної ділянки можна виконати міжвертлюжну клинчасту остеотомію (мал. 341) з розвертанням головки в таке положення, щоб ділянка компресії була поза навантаженням. Ця операція технічно не складна, остеотомовану стегнову кістку фіксують металоконструкцією, що дозволяє обходитись без гіпсової пов'язки і розпочинати ранні рухи у кульшовому суглобі.

При вираженому коксартрозі після асептичного некрозу у дорослих, який проявляється стійким болем і порушенням функції кінцівки, що спричинює втрату працездатності хворих, пропонують оперативне лікування. При однобічному коксартрозі у людей фізичної праці виконують артродез кульшового суглоба. Після виникнення кісткового анкілозу вони можуть виконувати навіть важку фізичну працю.

Мал. 341. Хвороба Пертеса лівого кульшового суглоба: а - рентгенограма обох кульшових суглобів, б - бокова рентгенограма лівого кульшового суглоба, в - після операції міжвертлюжної варизуючої остеотомії.

Широкого розповсюдження набуло ендопротезування кульшового суглоба, яке виконують при однобічному і двобічному коксартрозах дорослих після асептичного остеонекрозу головки стегнової кістки. Вказівку до ендопротезування дає лікар, враховуючи вік і професію хворого, а вирішальне слово залишається за хворим. При двобічному коксартрозі у людей працездатного віку оптимальною слід вважати операцію ендопротезування одного суглоба і артродезування другого.

Хворим, що займаються розумовою працею, доцільно виконувати двобічне ендопротезування. Техніка операцій описана у розділі, що описує Хірургічне лікування коксартрозу.

Асептичні некрози півмісяцевої або човноподібної кісток бувають після їх переломовивихів або переломів із порушенням артеріального кровопостачання. Внаслідок компресії і деформації знекротизованої кістки розвивається деформуючий артроз. Післятравматичні асептичні некрози спочатку лікують консервативно з надією на відновлення кровопостачання і структури ураженої кістки. Лікування полягає в іммобілізації променево-зап'ясткового суглоба, щоб виключити рухи в усіх площинах, у призначенні УВЧ-терапії, рефлексотерапії, медикаментозного лікування.

Оскільки консервативне лікування потребує багато часу і на його успіх сподіватися не слід, застосовують оперативне лікування.

Якщо ще немає деформації півмісяцевої кістки, тоді виконують операцію за Matti, яка полягає в екскохлеації некротичної Тканини з тампонадою порожнини здоровим кістковим губчастим автотрансплантатом, чим вдається запобігти виникненню артрозу.

Якщо вже виник деформуючий артроз, спричинений асептичним некрозом півмісяцевої або човноподібної кістки, що проявляється стійким болем, обмеженням рухів і втратою працездатності, тоді застосовують артродез у людей фізичної праці або ендопротезування у тих, хто не буде дуже навантажувати на руку.

Техніка операції артродезування. Під наркозом зі застосуванням джгута виконують лінійний розтин тканин на дорсальній поверхні променево-зап’ясткового суглоба,

максимально зберігаючи вени. Розсувають у боки сухожилки м'язів-розгиначів пальців кисті і розтинають дорсальний зв'язково-капсульний апарат у ділянці півмісяцевої і човноподібної кісток. Збивають суглобові хрящі з променевої, човноподібної і півмісяцевої кісток з боку променево-зап'ясткового суглоба. Кисть встановлюють у функціонально вигідному положенні, адаптуючи резектовані поверхні.

Відтак фіксують кисть стержнем Богданова чи гвіздком-спицею Штейнмана, який вбивають із ділянки шийки третьої п’ястної кістки через зап'ясток у променеву кістку (мал. 342). Резектований суглоб перекривають кістковим автотрансплантатом або декальцинованим матриксом.

Інколи хірурги застосовують замість металевого гвіздка кістковий автотрансплантат, який фіксує лише Кістки зап'ястка з променевою кісткою. Рану пошарово зашивають і накладають гіпсову пов'язку.

Деякі хірурги після резекції не використовують внутрішньокісткової фіксації стержнем і не накладають гіпсової пов'язки, а досягають анкілозу за допомогою компресійного апарата Ілізарова.

Техніка операції ендопротезування. Під наркозом із застосуванням джгута аналогічним доступом оголюють півмісяцеву або човноподібну кістку та видаляють її. Із набору силіконових ендопротезів вибирають оптимальний розмір ендопротеза, яким заміщують видалену кістку.

Мал. 342. Схематичний малюнок артродезу променево-зап’ясткового суглоба: а - фіксація стержнем Богданова з кістковою автопластикою, б - фіксація металевою пластинкою з автопластикою.

Щоб протез не вивихувався, після ендопротезування півмісяцевої кістки його фіксують до прилеглих кісток просвердлюванням спицею. З цією метою ендопротези човноподібної кістки випускають із чопом, який встромляють у виїмку в трапецеподібній кістці і ще додатково фіксують спицями до кісток зап'ястка і шилоподібного відростка променевої кістки (мал. 343).

Воскресенський Г.Л. і Мовшович І.А. впресовували у човноподібний ендопротез лавсанову стрічку і пришивали її кінці до прилеглих тканин, чим запобігали його вивихуванню. Техніка ендопротезування досить проста, і після зашивання рани руку іммобілізують протягом 6 тижнів на час, який потрібний для утворення щільних рубців. Спиці, які фіксують ендопротез, можна видалити за їхні виступаючі над шкірою кінці через три тижні.

Після вивчення наслідків ендопротезування кісток зап'ястка Smith R. (1985), Kleinert Р. із співавт. (1985), Evans G. (1986) та інші встановили, що спочатку повністю задовільні результати через 2-3 роки у більшості хворих стають гіршими. Появляються біль, набряк, виникає силіконовий синовїїт внаслідок хронічного проліферативного асептичного запалення, а також деструктивні зміни у прилеглих до протеза суглобах і кістках.

Мал. 343. Ендопротезована човноподібна кістка.

У таких випадках ендопротез видаляють і застосовують повторну реконструктивну або стабілізуючу операцію — артродез.