Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Обстеження ортопедичного хворого
Допоміжні методи обстеження опорно-рухового апарату

Рентгенологічне дослідження стало основним стимулом розвитку остеології і артрології. Проводиться воно як з метою діагностики (оглядової, прицільної, контрастної, пошарової тощо), так і для спостереження в динаміці за якістю лікування.

У травматології і ортопедії оглядовою рентгенографією визначають точну локалізацію і вид перелому кісток, характер зміщення відламків, патологічні зміни в кістках і суглобах. Оцінка репаративного процесу і зрощення кісток неможлива без періодичного рентгенологічного контролю за двома взаємно перпендикулярними проекціями. Використовують ще спеціальні проекції, за допомогою яких на рентгенограмі кістку виводять у потрібну площину (наприклад, суглобову щілину плечового суглоба (мал. 28), ключично-акроміальне з'єднання, при патології човноподібної кістки, розриві міжгомілкового синдесмозу тощо).

Щоб рентгенологічне дослідження було повноцінним, слід дотримувати таких технологічних умов:

1. Пошкоджена або підозріла на захворювання ділянка має бути в центрі знімка.

2. При пошкодженнях і захворюваннях діафізів довгих кісток рентгенограма повинна захоплювати один із суглобів пошкодженої кістки, розміщений вище чи нижче від пошкодження.

Мал. 28. Спеціальне розміщення плечового суглоба і рентгенівської трубки для дослідження щілини при нестабільності головки плечової кістки.

3. Якщо зламана одна із кісток двокісткового сегмента (гомілки, передпліччя), що супроводжується зміщенням відламків по довжині (вкороченням), слід зробити знімок усього сегмента пошкодженої кінцівки, захоплюючи обидва суглоби.

4. Рентгенівські знімки роблять у двох проекціях (передньозадній і бічній). При особливих показаннях виникає потреба в рентгенографії у косій чи іншій проекції.

5. При захворюваннях хребта рентгенограма має захоплювати, крім ураженого, суміжні здорові хребці, що лежать вище і нижче від місця пошкодження (мінімум по два хребці).

6. При деяких захворюваннях кісток і суглобів (ранніх формах кістково-суглобового туберкульозу, гематогенному остеомієліті, початкових стадіях дистрофічних процесів) для порівняльної оцінки змін, які важко виявляються, потрібно робити знімок хворої і симетричної здорової ділянок кістки (суглоба). Порівняльні знімки в передньозадній проекції найкраще робити на одній плівці, розмістивши трубку посередині між хворою та здоровою сторонами. Профільні знімки на обох плівках виконують, дотримуючи однакових технічних умов (відстані, проявлення тощо).

7. Якість знімків має бути бездоганною.

8. Одна з основних умов одержання якісного знімка — правильне положення хворого.

Широкого застосування набула рентгеноскопія з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), який значно підсилює рентгенівське зображення, завдяки чому вдається зменшувати дозу опромінення хворого і медперсоналу. Цей спосіб застосовують, якщо є потреба в тривалішому рентгенологічному контролі (під час остеосинтезу перелому шийки стегнової кістки), визначенні функції хребта або патологічної рухомості між хребцями (при остеохондрозі, патології суглобових відростків, підвивиху тощо).

Щоб уточнити місце ураження кістки і запобігти проекційним неточностям, проводять прицільну рентгенографію (одного хребця, метафіза трубчастих кісток), а якщо є потреба виявлення структури кісткової тканини, використовують рентгенапарат, який дозволяє проекційно збільшувати ділянку в кілька разів.

Незамінним методом у діагностиці пухлин, що глибоко залягають, деструктивних процесів у кістках та інших патологічних вогнищ є томографія — метод пошарового рентгенологічного дослідження. Щоб виявити найменшу за розміром патологічну зміну, крок томографування повинен бути від 3 до 5 мм. Томографію проводять у бажаній проекції (прямій, косій, боковій). Колись використовували симульгантну касету, серія рентгенограм (5-6) виходила одномоментно. Цей метод дозволяв визначати розмір патологічного вогнища, глибину його залягання, співвідношення з навколишніми тканинами.

Тепер користуються сучасними технологічно досконалими методами томографії.

Комп'ютерна томографія ґрунтується на принципі побудови рентгенографічного зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. Крім високоякісного пошарового зображення досліджуваної ділянки, за допомогою комп'ютерної томографії можна визначити (з відтворенням на екрані дисплея цифрових показників) розміри і щільність патологічного вогнища, порівнюючи їх із показниками здорової прилеглої тканини. Якщо потрібно, на екрані можна одержати зображення ділянки, яка цікавить, у збільшеному вигляді. Все це фіксується на відеокасеті і при бажанні відтворюється на плівці або фотопапері для лікаря (мал. 29).

Перевагами даної томографії є висока чутливість, що дає змогу віддиференціювати тканини за їхньою щільністю і різницею з точністю до 0,6 % (на звичайній томограмі тільки 10-20 %); можливість одразу ж визначити в цифрових показниках розміри і щільність патологічного вогнища на різних рівнях, а також його співвідношення з прилеглими тканинами.

Поряд із комп'ютерною томографією тепер широко користуються магнітно-резонансною томографією, яка дає можливість визначити стан не лише кісток, але й усіх м'якотканинних структур на бажаному рівні (мал. 30).

Стереорентгенографію застосовують для визначення просторового положення і взаємовідношення патологічного вогнища, сторонніх тіл, відламків тощо.

Мал. 29. Комп’ютерна томограма четвертого поперекового хребця: а - кіста поперечного відростка в ділянці ніжки дути; б - у збільшеному вигляді.

Мал. 30. Магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта (стиснення спинного мозку пролабованим диском між С5 і С6).

Щоб визначити ступінь функціональних можливостей хребта, використовують кіно-рентгенографію — стрічку з серією рентгенограм, зроблених під час руху хребта. Через дефіцит устаткування ці методи ще не набули широкого застосування в практиці охорони здоров'я, але тепер функцію хребта перевіряють рентгеноскопічно, а при потребі виконують рентгенограми у двох крайніх положеннях (спондилолістез тощо).

Мал. 31. Контрастна артрографія колінного суглоба.

Контрастна рентгенографія досить широко використовується при патології суглобів (контрастна артрографія, мал. 31), слизових сумок (бурсографія), різного походження нориць (фістулографія) тощо. Щоб виявити внутрішньосуглобові патологічні зміни при пошкодженні меніска, вільного тіла, "суглобової миші", шварти і облітерації порожнини (звуження перешийка суглобової капсули і зарощення кульшової западини при природженому вивиху стегна, дефектах хряща тощо), застосовують газ (кисень, повітря, вуглекислий газ) або розчини контрастних речовин (кардіотраст, веротраст). Контрастну речовину вводять через пункційну голку зі шприца при суворому дотриманні правил асептики. Не слід використовувати кисень із кисневої подушки навіть при пропусканні його через ватно-марлевий фільтр чи банку Боброва з антисептиком. Кількість потрібного кисню залежить від індивідуального об'єму порожнини суглоба, тому вводять його до відчуття больового розпирання. Під час введення контрастної рідини, коли є синовіальна рідина, необов'язково відсмоктувати її із суглоба, але перед введенням газу це зробити необхідно, щоб запобігти утворенню піни і виникненню на рентгенограмі артефактів.

Враховуючи подразнюючий вплив на синовіальні мембрани контрастних речовин, особливо тих, що містять йод, з можливим виникненням синовіту, після рентгенографії доцільно їх відсмоктати або зробити це перед операцією.

Однак інформативність контрастної артрографії при патології менісків невелика — від 40 до 60 %. Значно більша інформативність при підвивихах і природжених вивихах стегна.

Досить точну інформацію дає фістулографія за умови введення в норицю контрастного розчину підтиском (мал. 32). Для цього голкою проколюють гумову кришечку (з флакона антибіотика), яку щільно притискають до шкіри, таким чином герметизуючи норицю.

Мал. 32. Фістулографія нориці при хронічному остеомієліті стегнової кістки.

Під час введення контрастної речовини в навколосуглобову сумку або кісту виявляють їхні форму, розміри, наявність перетинок, що зрощуються із суглобовою капсулою тощо.

Найбільш складною технічно є дискографія. Під час дискографії хворого вкладають так, щоб усунути або зменшити фізіологічний лордоз. Пальпаторно визначають відповідний міжостистий проміжок і роблять позначку. Під місцевою анестезією голкою для спинномозкової пункції проколюють м'які тканини до хребтового каналу. Голку обережно проводять через обидві тверді оболонки спинного мозку і задню поздовжню зв'язку, впираються у фіброзне кільце міжхребцевого диска. Після певного зусилля проколюють фіброзне кільце і "провалюються" в ділянку ядра. Точне визначення місця знаходження кінця голки контролюють рентгенологічно у боковій проекції (мал. 33).

Радіонуклідне дослідження. На початку 40-х років XX ст. Маршак і Марінеллі повідомили про використання в діагностиці пухлин радіоактивного фосфору. Метод радіонуклідної діагностики ґрунтується на принципі диференційованого розподілу радіоактивного індикатора в здоровій і патологічно зміненій тканині. Створено багато органотропних радіоактивних фармакологічних препаратів, які використовуються в клінічній діагностиці: натрію йодид-131 — для дослідження щитоподібної залози, колоїдне золото-198 — для печінки, неогідрин-203 — для нирок тощо. Останнім часом розробляються туморотропні препарати, які вибірково поглинаються пухлиною.

Мал. 33. Контрастна дискографія хребта.

У діагностиці патологічних змін (пухлин) у кістках використовують остеотропні радіоактивні сполуки фосфору, позначені технецієм (99Тс-пірофосфат), стронцію, кальцію тощо.

Є дві групи методів радіонуклідної діагностики: 1) контактна бета-радіометрія і радіоавтографія, які дозволяють визначити диференційоване поглинання радіоактивного індикатора здоровою і патологічно зміненою тканиною; 2) радіонуклідне сканування та автофлюороскопія для візуалізації диференційованого розподілу ізотопу в органах і тканинах (мал. 34).

Мал. 34. Радіонуклідна сканограма хребта.

Мал. 35. Сонограма кульшових суглобів при лівобічній хворобі Пертеса.

Сканограма дає інформацію про форму, розміри, функціональну активність і структуру досліджуваної ділянки тканини. На сканограмах або сцинтиграмах патологічне вогнище зображується у вигляді ділянок підвищеного або зниженого нагромадження радіоактивного препарату, порівняно зі здоровою ділянкою чи на фоні гіперконцентрації препарату.

Ультразвукове дослідження (сонографія). Тепер широко використовують ультразвукову діагностику і в ортопедично-травматологічній практиці. Принцип роботи діагностичної ультразвукової апаратури полягає в реєстрації ультразвукових хвиль, що відбилися від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. Цей метод дає можливість реєструвати ехосигнали від меж органів і тканин, які в незначній мірі відрізняються між собою за акустичною щільністю.

Враховуючи простоту дослідження і практичну нешкідливість ультразвукової індикації, порівняно з рентгенодіагностикою, цей метод застосовують для раннього виявлення дисплазії кульшового суглоба і природженого вивиху стегна та іншої пре- і постнатальної патології опорно-рухового апарату (мал. 35).

Електрофізіологічні методи дослідження.

Визначення електропровідності нерва. У клініці використовується електродіагностика збудження і скорочення скелетних м'язів за допомогою гальванічного струму. Ці дослідження проводять при травмах нервових стовбурів. Так, коли наявне або відсутнє скорочення м'яза-розгинача кисті, визначають електропровідність променевого нерва. Відсутність скорочення м'яза вказує на важку травму нерва, що вимагає невідкладної операції — його ревізії, виведення з-поміж відламків, відновлення цілості та остеосинтезу, невролізу тощо. Якщо збережена електропровідність нерва, здійснюють консервативне лікування (можливе відновлення його функції).

Електроміографію застосовують для визначення функціонального стану м'язів при різних ортопедичних захворюваннях, ступеня їхньої дегенерації, рубцювання тощо.

Під час руху певної групи м'язів або одного м'яза за допомогою накладних (срібних пластинок) або вколюючих електродів (голок) автоматично записують на міографі їхню електричну активність. Правильно трактувати особливості електричної активності досліджуваних м’язів при патології можна, лише порівнюючи отриману міограму зі стандартними показниками електроміографії здорової людини.

Реовазографія — це один із найбільш інформативних методів кількісної оцінки інтенсивності кровотоку, кровонаповнення і еластичності судин кінцівок (мал. 36).

Дослідження проводять за допомогою двоканального електрокардіографа (ЕКПЧ-3) і підключеного до нього чотириканального реографа (РГ-4-01). Одночасно з реовазографією проводять запис електрокардіограми у II відведенні. Реєстрація хвиль на паперовій стрічці із сіткою часу проходить зі швидкістю 50 мм/с. Як правило, проводять поздовжню реовазографію, фіксуючи на шкірі певної ділянки кінцівки два електроди на віддалі 10-15 см один від одного. Після запису вираховують амплітуду хвиль, калібровий сигнал, довжину анакроти і катакроти, реографічний індекс. Отримані дані порівнюють із віковою нормограмою здорової людини.

Полярографія — метод визначення насиченості киснем (рО₂) крові, тканин і порожнин суглобів. Використовують його переважно при судинній патології та в артрології.

Після визначення індивідуальної чутливості електрода для запису полярографічної кривої на полярографі (ЛП-7) вколюють один (платиновий) електрод у досліджувану ділянку тіла, а другий (хлорокальцієвий, щоб замкнути коло) розміщують на шкірі будь-якої ділянки тіла. Запис полярограми йде на пересувній паперовій стрічці в умовах нормального дихання і кисневого навантаження (інгаляції О₂) для визначення швидкості і ступеня насичення тканин, а також за допомогою проби джгута для визначення швидкості і ступеня утилізації кисню тканинами.

Оксигемометрія — найбільш простий спосіб визначення насичення крові киснем. На мочку вуха накладають кліпсу-датчик, з'єднаний з оксигемометром, на шкалі якого є цифрові показники.

Електротермометрію і термографію використовують для діагностики запальних процесів, пухлин, порушення кровообігу та інших патологічних змін із боку опорно- рухового апарату.

За допомогою електротермометра визначають рівень локальної температури шкіри. Перевага цього методу в тому, що датчик електротермометра можна прикладати до будь-якої ділянки тіла і негайно одержувати на шкалі цифровий показник температури.

Термографія полягає в реєстрації зображення на екрані тепловізора ділянок тіла з підвищеною або зниженою температурою. Термограф перетворює невидиме інфрачервоне (теплове) випромінювання поверхні тіла у видиме на екрані електронно-променевої трубки. Це зображення для документації можна відтворити в кольорі на фотопапері.

Мал. 36. Реовазограми в нормі залежно від віку: 1 і 3 реограми - з двох відведень, 2 і 4 - перші похідні.

Перевага цього методу: одночасно видно значну поверхню тіла з різними температурними показниками і локальною гіпертермією в ділянці патологічного вогнища.

Термографічне кольорове зображення можна отримати також за допомогою нашкірного застосування кристалів холестерину, але це занадто громіздкий метод, і тому на практиці він не застосовується.

Артроскопічне дослідження найчастіше проводять для діагностики патологічних змін у колінному суглобі, порожнина якого забезпечує достатнє поле зору. Показаннями до артроскопічного дослідження вважають ті випадки, коли діагноз не вдається встановити іншими методами дослідження, зокрема контрастною рентгенографією.

Під час обстеження користуються спеціальними артроскопами (фірм "Карл Шторц", Німеччина; "Ватанабе", Японія) з оптичною системою освітлення, пристроєм для пневмо- або гідравлічного наповнення і промивання суглоба, фотоблоком для документування виявленої патології і набором допоміжних інструментів для біопсії, меніскектомії, моделювання хряща тощо. Артроскопічну діагностику застосовують не тільки при патології колінного суглоба, а й інших великих суглобів, а також променево- зап'ясткових і гомілковостопних.

Артроскопію проводять під наркозом (мал. 37) або місцевою анестезією 1% розчином новокаїну в умовах суворого дотримання правил асептики (хірург готується, як до операції). Артроскоп можна вводити в колінний суглоб як через передньоверхній доступ (верхній заворот), так і через передньонижній — збоку від надколінка. Найменш травматичними є передньолатеральні доступи, де немає м'язів і не виникає кровотеча. Але якщо потрібно оглянути латеральний відділ суглоба, то краще користуватись передньомедіальним доступом.

Щоб не виникло закривавлення оптики від кровотечі і для забезпечення доброї видимості, суглоб під час артроскопії постійно промивають фізіологічним розчином проточним способом, на що витрачається до 5-7 л рідини.

Артроскопом вдається оглянути синовіальну мембрану заворотів суглоба, суглобові хрящі, меніски, схрещені зв'язки і крилоподібні складки. Безперечно, що візуальна діагностика патологічних змін у суглобі є найбільш достовірною. Крім того, за допомогою артроскопії можна взяти тканину на цитологічне чи гістологічне дослідження, виконати операцію видалення вільних кістково-хрящових тіл, менісків, пластику зв'язок тощо.

Після артроскопії може виникнути гемартроз, підшкірна емфізема, реактивний синовіт, що не вимагає спеціального лікування.

Лабораторні дослідження. Більшість хворих, які звертаються за медичною допомогою, потребують всебічного обстеження з проведенням аналізів крові, сечі та інших екскретів організму, а також реакцій і проб, специфічних для деяких захворювань. Для уточнення діагнозу туберкульозу проводять реакції Пірке і Манту, бруцельозу — Бюрне, сифілісу — Вассермана тощо. При ревматоїдному поліартриті використовують неспецифічну серологічну реакцію Волера-Роуза.

У випадку важких травматичних пошкоджень, токсикозу важливо з’ясувати ступінь втрати крові, для чого визначають об'єм циркулюючої крові, гематокрит, кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну в крові, записують коагулограму, а також проводять аналізи сечі: загальний аналіз, біохімічні дослідження (залишковий азот, наявність білка, міоглобіну тощо). При запальних процесах і деяких пухлинах виявляють відхилення від норми кількості клітин крові (лейкоцитів, лімфоцитів і ін.), ШОЕ тощо. Для деструктивних процесів характерна наявність С-реактивного протеїну. Біохімічними дослідженнями визначають кількісні показники крові: білок, глюкозу, залишковий азот, електроліти, гормони, ферменти тощо.

При гнійно-некротичних процесах і остеомієліті обов'язково проводять бактеріологічне дослідження ранового вмісту для визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. Досить інформативні дані отримують цитологічним дослідженням відбитків із ран, пунктатів. У травматолого-ортопедичних хворих досліджують імунореактивність організму.

Лабораторні дослідження — один із найважливіших допоміжних методів обстеження хворих. Вони допомагають уточнити діагноз, оцінити загальний стан хворого і перебіг патологічного процесу в динаміці.

Пункція, біопсія. Пункція буває діагностичною і лікувальною. Її виконують під місцевою анестезією ін'єкційною голкою широкого діаметра для відсмоктування з порожнини суглоба або тканини ексудату, крові тощо. Пункційний матеріал досліджують візуально, або макроскопічно (колір, мутність, густину, осад), цитологічно, або мікроскопічно (характер і кількість клітин, мікроорганізмів тощо), біохімічно (кількість і якість білка, цукру, ферментів тощо), бактеріологічно (характер мікрофлори і її чутливість до антибіотиків) та проводять відповідні специфічні для захворювань реакції.

Діагностичну пункцію іноді називають пункційною біопсією. Термін "пункційна біопсія" повинен вживатися у тих випадках, коли йдеться про прижиттєве взяття для морфологічного дослідження тканинного матеріалу, а не рідини. Пункційну біопсію проводять для діагностики характеру пухлинного, деструктивного або запального процесів у м'яких тканинах, кістках чи суглобах.

Ексцизійна біопсія — це взяття одного чи кількох кусочків тканини для гістологічного дослідження. Іноді ексцизійна біопсія може бути також лікувальним засобом.

Тотальна біопсія — хірургічне видалення всього, патологічного вогнища з його наступним морфологічним дослідженням.

Трепанобіопсія використовується для діагностики характеру пухлинного процесу в кістках. За допомогою спеціальної трубчастої фрези в кістці висвердлюють стовпчик, який витягують разом із трубкою (як керн). Одержаний матеріал досліджують гістологічно.

Використання комп'ютерної техніки.

Широкі можливості комп'ютерної техніки знайшли сьогодні застосування і в медицині. Комп'ютери здатні не тільки до вирішення розрахункових завдань, але й до логічних дій. Це привело до винайдення нових засобів оброблення різної інформації. Інтенсивно розробляються і вдосконалюються наступні покоління комп'ютерної техніки, яка має властивості штучного інтелекту, тобто може вирішувати завдання, властиві лише розумній істоті (мовні системи).

Є базові та індивідуальні комп’ютери, які мають алгоритмічно повну систему команд і широко використовуються в практиці.

Приблизний обсяг застосування комп’ютерної техніки в травматології та ортопедії такий:

1. Управління травматолого-ортопедичною службою на всіх рівнях (держави, області, району, лікарні).

2. Моделювання лікувально-профілактичної роботи травматолого-ортопедичної служби.

3. Нагромадження, систематизація, збереження і відтворення інформації (інформаційно-довідкові системи) з травматології та ортопедії.

4. Створення діагностичних систем і систем прогнозування.

5. Створення експертних систем (якості лікування хворих, роботи медичних працівників тощо).

6. Організація навчального процесу — програмування навчання, перевірка знань.

7. Використання в наукових дослідженнях — реєстрація і аналіз матеріалу.