Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Обстеження ортопедичного хворого
Розвиток кісткового скелета

У плода кістковий скелет розвивається на основі мезенхімальної тканини; конкретні сегменти скелета з'являються на 2-му місяці життєдіяльності плода; трубчасті кістки розвиваються з хрящової тканини, а плоскі — зі сполучної.

У метафізі і епіфізі знаходиться верства (бляшка) підготовленого звапніння — це місце, де відбувається ріст кістки в довжину за рахунок росткового хряща, а сама бляшка бере мінімальну участь у цьому. Окістя моделює в процесі росту кістку і надає їй відповідної форми і ширини. Ядрами скостеніння називаємо місця в кістках, в яких кісткоутворюючі клітини формують перші кісткові бляшки. Усі ядра скостеніння, які з'являються в трубчастих кістках плода, називаємо первинними, а ті, які з'являються після народження, — вторинними, вони виникають в епіфізах. У різних кістках поява ядер скостеніння пов'язана з певним віком дитини. У міру росту дитини ядра скостеніння збільшуються, і кінцевий етап росту кістки закінчується зрощенням епіфіза з метафізом та зникненням (на рентгенограмах) щілини росткового хряща (згадаймо симптом Ріссера при сколіозах).

Дозрівання кістки залежить від нормальної функції ендокринних залоз, процесів метаболізму, які зумовлюють мінералізацію, факторів зовнішнього середовища. Доведено, що на відхилення в дозріванні кісткового скелета впливають різні кліматичні зони і генетичні популяції. Відхилення від нормального розвитку і дозрівання кістки також зумовлюють безпосередні причини (запалення, ушкодження епіфізарного хряща тощо) або посередні (гормональні порушення тощо). Об'єктивною оцінкою нормального розвитку дитини є показники розвитку кісткового скелета від народження до закінчення росту, тобто до 25 років. На рентгенограмах це визначається за появою ядер скостеніння, їхньою величиною і формою, часом зарощення епіфізарних щілин. Одночасно це може вказувати на відхилення від норми росту кістки — запізнілий, сповільнений або прискорений ріст. Слід відзначити, що розвиток кісткового скелета є різним у хлопчиків і дівчаток. Для цього розроблені рентгенологічні стандарти вікових норм розвитку скелета. Вік обстежуваної дитини можна порівнювати зі стандартом за рентгенограмою однієї ділянки скелета або багатьох ділянок лівої половини скелета (кисті із зап'ястком, ліктьового, плечового, гомілковостопного, колінного, кульшового суглобів і лопатки). Тоді рахують ядра скостеніння половини скелета і порівнюють зі стандартом. Цей багато ділянковий метод (Sontag, Snell і Anderson) наносить дитині шкоду значним рентгенологічним опроміненням, тому, як правило, користуються лише рентгенограмою лівої кисті із зап'ястком (однієї ділянки) в одній проекції — дорсоволярній. Стандарти одноділянкового методу розроблені Тоддом від 3 місяців життя до 18,9 років для хлопців і від 3 місяців життя до 16,3 років для дівчат; Vogt і Vickers — від народження до 6,5 років; Greulich і Pyle — від народження до 18 років з врахуванням різниці статей. Причому останні в стандартах наводять допустимі фізіологічні відхилення (плюс-мінус).

Kopczynska J. (1961) розробила стандарти для дітей у Польщі і вказала, що ці фізіологічні відхилення коливаються від 9 до 15 місяців у дівчаток і від 12 до 17 місяців у хлопчиків. Таким чином, стандарти, розроблені в Європі, є придатними для користування в Україні.

На малюнку 38 представлено час появи вторинних ядер скостеніння кісток кисті і стопи та закінчення росту за Caffey J. (1946).

У новонародженої дитини на рентгенограмі видно лише діафізи передпліччя, п'ястка і пальців (первинні ядра скостеніння). Епіфізи кісток і зап'ястка хрящові, і на рентгенограмі їх не видно. Вторинні ядра скостеніння (після народження) у зап'ястку з'являються в такій черговості: на першому році життя — у головчастій і гачкоподібній кістках, на 2-му році — у тригранній, дистальному епіфізі променевої, у 4-5 років — у півмісяцевій, у 5-6 років — у чотиригранній, човноподібній і в дистальному епіфізі ліктьової кістки, у 12-13 років — у горохоподібній кістці. Ядра скостеніння кісток п'ястка і пальців з'являються на 1-4-му роках життя. У дівчат ядра скостеніння формуються раніше, ніж у хлопців. У 19 років процес скостеніння закінчується. Інколи бувають анатомічні варіанти кісток кисті. Найчастіше трапляються додаткове ядро скостеніння в І або II п'ястковій кістці, подвійне ядро в півмісяцевій, багатоядерне в горохоподібній кістці, окреме ядро скостеніння в шилоподібному відростку ліктьової кістки. У стопі в новонародженої дитини можна побачити ядра скостеніння в п'ятковій, надп'ятковій і кістках плесна. У кубоподібній кістці воно з'являється в кінці першого року життя, у бічній клиноподібній — від 6 міс. до 2 років, у присередній клиноподібній — від 1 до 3 років, у човноподібній, епіфізах плеснових і пальців — від 1 до 5 років. Процес росту кісток стопи закінчується на 22-му році життя. Серед анатомічних варіантів трапляється роздільне ядро скостеніння проксимальної фаланги першого пальця, додаткове ядро в кістках плесна, фрагментоване ядро п'яткового горба, різна кількість сесамоподібних кісток.

Мал. 38. Час появи ядер скостеніння у кістках стопи (а) і кисті (б) (місяці і роки життя).