Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Ранні токсикози вагітних. Пізні гестози
Пізні гестози
Лікування прееклампсії

Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня тяжкості.

I. Лікувально-охоронний режим.

II. Дієтотерапія (раціональне білкове Харчування, багате вітамінами та мікроелементами; обмеження рідини до 700-800мл і повареної солі до 2,5-5 г на добу).

III. Медикаментозне лікування:

1. Седативні препарати (седуксен по 0,005 г три рази на добу або настоянка кореню валеріани по 20 крапель тричі на день), фітококтейлі, рефлексотерапія.

2. Гіпотензивні препарати: — дібазол 0,5% розчин 2-4 мл внутрішньом’язово 2 рази на день; - папаверін 2% розчин по 2 мл 3 рази на день; - глюкозо-новокаїнова суміш внутрішньовенно (100 мл 20% розчину глюкози і 100 мл 0,25% розчину новокаїну); - препарати раувольфії (раунатін по 0,002 г тричі на день або рауседіл по 0,00025 г 2-3 рази на день); - при стійкому підвищенні артеріального тиску, що не піддається корекції - гангліоблокатори (1 мл 5% розчину пентаміну внутрішньом’язово або пірілен по 0,005 г 3 рази на день); - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл по 6,25 мг тричі на добу після їжі).

3. Десенсибілізуюча терапія (дімедрол 1% - 1 мл 2 рази на добу або тавегіл по 0,001 г двічі на добу).

4. Зміцнення судинної стінки (аскорутін по 1 таблетці тричі на день, глюконат кальцію 0,5 г тричі на день).

5. При виражених набряках - інфузійна терапія гіперонкотичними і гіперосмотичними розчинами (100 мл 10% розчину альбуміну, 150 мл концентрованої плазми або 400 мл реополіглюкіну) з послідуючим введенням 40 мг фуросеміду.

6. Препарати, що покращують метаболізм в міокарді (рибоксин 10% розчин, 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день; есенціале по 5-10 мл, попередньо розведених Кров’ю пацієнтки, внутрішньовенно, щоденно) та засоби, які цілеспрямовано стимулюють вироблення ПНУГ кардіоміоцитами правого передсердя (оротат калію по 0,5 г тричі на день, за 1 годину до їжі; метіонін по 0,5 г тричі на день; нікотинова кислота по 0,1 г 3 рази на день; фолієва кислота по 0,003 г тричі на день).

7. Подразнення волюморецепторів низького тиску шляхом перерозподілу крові в організмі, з метою стимуляції звільнення ПНУГ секреторними кардіоміоцитами за допомогою, або протиперевантажувального костюму (стискання гомілок і стегон вагітної жінки пневматичним тиском 50-60 мм рт.ст. протягом 1 години щоденно продовж 7-12 днів), або водно-імерсійної компресії (занурення хворих у ванну, заповнену водою (t-34°C) до рівня VI шийного хребця на 1,5-2 години щоденно або через день, 6-12 процедур).

8. Корекція порушень центральної гемодинаміки (корглікон внутрішньовенно струменево по 1 мл 0,06% розчину в 20 мл фізіологічного розчину 1 раз на добу, впродовж 3-5 днів з послідуючим переходом на підтримуючу дозу дігоксину по 0,25 мг 1-2 рази на добу; верапаміл по 80мг тричі на добу впродовж 10 днів).

9. Покращання реологічних властивостей крові (курантіл, трентал, під контролем коагулограми або компламін 300 мг внутрішньовенно крапельно на розчині реополіглюкіну).

10. Стимуляція синтезу простацикліну (малі дози аспірину — 60 мг на добу або нітрогліцерину - 0,0015 г на добу).

11. Донатори оксиду азоту (ереніт по 10 мг 3-4 рази на день до їжі).

12. Антиоксидантна терапія (комбіноване використання 5% розчину унітіолу 10 мл внутрішньовенно, вітаміну Е по 100 мг на добу та аскорбінової кислоти по 200мг на добу).

13. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день).

14. Покращення матково-плацентарного кровообігу для профілактики гіпоксії плода: глюкоза 5-10% розчин 500мл з 50 мг кокарбоксилази, 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти та інсулін, з розрахунку, по одній одиниці на 4 г сухої маси глюкози; сігетин по 2 мл 2% розчину внутрішньовенно, 5% розчин натрію гідрокорбонату, теонікол по 0,15г тричі на день.

З метою профілактики РДС у новонародженого, враховуючи можливість необхідності в терміновому перериванні вагітності з 28 до 36 тижня, доцільне використання мукосольвану (по 1 флакону — 50 мл, внутрішньовенно протягом 4-5 днів) чи дексаметазону (по 4 мг внутрішньом’язово 2 рази на день 3 дні). Термін лікування вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості - до 3 тижнів, середнього ступеню - 5-7 діб. При досягненні ремісії, зникненні проявів захворювання і нормалізації біохімічних показників протягом двотижневого перебування в стаціонарі, хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку за вагітною буде забезпечене суворе спостереження лікарем жіночої консультації не менше 2-3 разів на тиждень. При відновленні найменших клінічних проявів гестозу - повторна госпіталізація. В разі відсутності позитивної динаміки в стані хворої, за час лікування або при погіршенні її стану, показане дострокове розродження.

Лікування прееклампсії тяжкого ступеня

Лікування тяжкої форми прееклампсії проводиться протягом 24-48 годин і відсутність позитивного ефекту є показанням для завершення вагітності, так як пролангування її в умовах виражених гемодинамічних, волемічних та метаболічних розладів є недоцільним і призводить до ще більшого погіршення стану плода і самої вагітної.

I. Суворий лікувально-охоронний режим в палаті інтенсивної терапії із звуко- і світлоізоляцією. Постійний контроль за рівнем артеріального тиску, діурезу, показниками крові, роботою всіх життєво- важливих органів та станом плоду.

II. Раціональне білкове харчування з обмеженим вживанням рідини (до 600-700 мл, але не більше 1-3 днів).

III. Медикаментозне лікування:

1. Седативна терапія з комбінованим використанням транквілізаторів (триоксазин по 0,6 г 3-4 рази на день, седуксен по 10 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово), нейролептиків (дроперідол по 0,0025-0,005 г внутрішньом’язово або внутрішньовенно), наркотичних анальгетиків (промедол по 2 мл 1% розчину або предіон по 40 мл 2,5% розчину внутрішньовенно повільно) та дімедролу по 1 мл 1% розчину.

2. Гіпотензивна терапія.

Керована гіпотонія сульфатом магнію в залежності від вихідного рівню атеріального тиску. При вихідному середньодинамічному артеріальному тиску 110-120 мм рт.ст. необхідно вводити 30 мл 25% розчину сульфату магнію в 400 мл реополіглюкіну, із швидкістю Введення 100 мл гемодилютанту за годину. При

середньодинамічному артеріальному тиску, в межах, 121-130 мм рт.ст., дозу сульфату магнію слід збільшити до 40 мл, а при зростанні показника CAT вище 130 мм рт.ст. - і до 50 мл 25% розчину. Не допустиме різке зменшення артеріального тиску. Оптимальним є зниження CAT на 10-20 мм рт.ст. в першу годину інфузії. Відношення швидкості інфузії до швидкості сечовиділення повинне бути в межах 1,5-3,5.

За відсутності ефекту від гіпотензивної терапії при рівні артеріального тиску 160-170/105-110 мм рт.ст. використовуються гангліоблокатори (пентамін 50 мг в 5% розчині глюкози внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю введення 50 мл за 10 хв., до зниження CAT до рівня 125-130 мм рт.ст. з послідуючим введенням сульфату магнію до стабілізації показників на нормальному рівні.

На фоні магнезіальної терапії можливе застосування інших гіпотензивних засобів - клофелін по 1 мл 0,01% розчину 2-3 рази на день; - поєднане використання ß-адреноблокаторів (анаприлін, обзидан) та антагоністів кальцію групи ніфедіпину; - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптопріл по 6,25 мг тричі на день; - периферичні вазоділятатори (апресин, нітрогліцерин); - спазмолітики (еуфілін по 5-10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно 2-3 рази на добу, дібазол по 2-6 мл 0,5% внутрішньовенно з папаверіном 2% 2-4 мл внутрішньом’язово 2-3 рази на добу); - глюкозо-новокаінова суміш внутрішньовенно крапельно.

3. Режим керованої гіперволемічної гемодилюцїї.

Розпочинати введення рідини слід з низькомолекулярних декстранів (реополіглюкін, реоглюман) і білкових препаратів (альбумін, плазма). В послідуючому, можливе введення кристалоїдів з метою корекції метаболічних розладів доцільне введення натрія бікорбанату (обережно під контролем кислотно-лужного стану крові!) та полііонних розчинів. Після корекції гіповолемії - діуретичні засоби (лазекс по 0,01- 0,02 г на кожні 100 мл введенної внутрішньовенно рідини).

4. Інтенсифікація роботи серця: - серцеві Глікозиди: корглікон, дігоксин, антагоністи кальцію групи верапамілу; - покращення метаболізму в міокарді: рибоксин 10% 10 мл внутрішньовенно; есенціале по 5-10 мл внутрішньовенно, розведений попередньо кров’ю пацієнтки; - підвищення здатності кардіоміоцитів синтезувати ПНУГ (метіонін, калію оротат, никотинова, фолієва кислоти в дозуванні, як при лікуванні прееклампсії легкого ступеня тяжкості.

5. Покращення функції печінки: легалон, есенціале по 1-2 капсули 3 рази на день, рібофлавін по 0,6 мг на добу, піридоксин по 1 мл 5% розчину внутрішньом’язово.

6. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день), гемосорбенти СКН-3, СКН-4М (по 1 столовій ложці 3-4 рази на день) за дві години до, чи після прийому їжі або екстракорпоральна детоксикація шляхом плазмоферезу 4-5 разів через день по 300-500 мл.

7. Глюкокортикоїди по показанням з метою компенсації зниженої функції кори наднирників, обережно, враховуючи артеріальний тиск (дексаметазон по 4-8 мг на добу, гідрокортизон по 0,05-0,08 г на добу).

8. Для покращення мозкового кровообігу: пірацетам по 20-25 мл 20% розчину в 200мл фізіологічного розчину.

9. Для запобігання виникнення легеневої недостатності — оксигенотерапія, етімізол 1% розчин з розрахунку 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно повільно 1-2 рази на день, гідрохлориду лобелін 1% 1 мл підшкірно 1-2 рази на день.

10. Покращення реологічних властивостей крові шляхом введення реополіглюкін-гепаринової суміші із розрахунку 5-6 мл реополіглюкіну та 340 ОД гепарину на 1 кг маси хворої. Половину розрахованої суміші гепарину вводять внутрішньовенно, решту підшкірно через кожні 4-6 годин протягом доби однаковими дозами, з послідуючим поступовим зменшенням дози гепарину. Проводити таке лікування слід під контролем коагулограмми (припустиме зниження згортання крові, не більше ніж у 2 рази, порівняно з нормою). При появі симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання, реополіглюкін-гепаринову суміш слід вводити з плазмою, що містить антитромбін-ІІІ.

11. Антиоксидантна терапія, Профілактика гіпоксії плоду, як при лікуванні прееклампсії легкого ступеня.