Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Прогнозування виникнення рецидиву кровотечі виразкової етіології

Для хірурга завжди залишається невирішеним питання про можливий рецидив кровотечі у пацієнта. Навіть після видимого ендоскопічного стійкого гемостазу і призначеного консервативного Лікування нерідко у хворих з виразковою хворобою виникає рецидив кровотечі. Тому, природно, що у лікуючого лікаря виникає запитання: настане у даного пацієнта рецидив кровотечі, чи ні, і як його прогнозувати? Отже, оцінка ризику можливого рецидиву кровотечі, особливо раннє і активне його попередження, є особливо актуальним у клінічній практиці кожного хірурга.

Аналіз вітчизняної і закордонної літератури показав, що існують різні клінічні Методи вивчення факторів ризику і статистичні Методики їх аналізу. Більшість робіт описують асоціативні зв'язки між факторами ризику, які як правило, недостовірні, тому потребують підтвердження спостереженнями великої кількості випадків, щоб забезпечити кількісну і якісну репрезентативність.

При госпіталізації в стаціонар всім хворим з шлунково- кишковою кровотечею для визначення подальшої тактики лікування доцільно визначати ризик ймовірності виникнення рецидиву кровотечі. Тому було запропоновано ряд прогностичних шкал.

Для розподілу хворих ще в приймальному відділенні на групи високого та низького ризику, була розроблена шкала Blatchford (2000), яка базується тільки на клінічних ознаках, не потребує попереднього ендоскопічного дослідження для оцінки небезпеки кровотечі і зручна для використання у лікарнях де немає досвідченого лікаря-ендоскопіста, або не доступна ургентна ендоскопічна служба (Таблиця 6.1.).

Таблиця 6.1. Шкала Blatchford.

Широкого розповсюдження для оцінки виникнення рецидиву кровотечі та можливих летальних наслідків за кордоном набула шкала Rockall і спіавт. (табл. 6.2.).

Таблиця 6.2. Шкала Rockall і спіавт.

Вона була розроблена на основі дослідження пацієнтів, що лікувалися з приводу ШКК у Великобританії. За допомогою аналізу були виділені статистично значимі чинники оцінки небезпеки виникнення рецидиву кровотечі та смерті хворих. Серед них найбільш вагомі були: вік; наявність шоку при поступленні; важкість супутньої патології; специфічні ознаки знайдені при ендоскопічному дослідженні. Однак, як відмічають інші науковці, цією шкалою не можна користуватися до проведення ендоскопічного дослідження, що є суттєвим її недоліком. Високий ризик розвитку рецидиву кровотечі можна вважати в випадку загальної суми балів більше 7

Діагностична чутливість та специфічність даної шкали для прогнозу рецидиву кровотечі виявилася низькою, однак при прогнозуванні виникнення можливих летальних наслідків вона була найкращою серед перерахованих.

Група клініцистів Аденбрукського госпіталю (Кембридж, Великобританія) розробили власну шкалу оцінки ризику рецидиву кровотечі, летальних наслідків, та необхідності ургентного інвазивного лікування. Дана шкала розроблена на основі проспективного вивчення пацієнтів з визначенням прогностичних чинників. Шкала включає три групи ризику: високий, середній та низький. Хворого можна віднести до однієї з перерахованих груп ризику, якщо у нього визначається хоча б один з перечислених критеріїв (таблиця 6.3.).

Таблиця 6.3 Шкала прогнозування рецидиву кровотечі, летальних наслідків та необхідності ургентного інвазивного лікування (Аденбрукський госпіталь Кембридж, Великобританія)

В.К.Гостищев (2003), сформулював поняття про ступінь ризику рецидиву кровотечі, які грунтуються на клініко-ендоскопічних критеріях і визначають подальшу тактику лікування. Виявлений ризик рецидиву ІІІ ступеня говорить про безумовний розвиток кровотечі в перші години після гемостазу і є підгрунтям для екстреного оперативного лікування. Ризик ІІ ступеня вказує на можливість рецидиву кровотечі протягом 24-48 годин з моменту гемостазу.

І.Я.Дзюбановський і співавт., (2006) вивчали фактори раннього рецидиву кровотечі на основі ендоскопічного і імуноморфологічного моніторингу з дослідженням ступеню враження ДПК. Автори оцінювали прогноз перебігу виразки, беручи до уваги час виникнення рецидиву кровотечі: ранній рецидив на протязі 6-12 годин, відстрочений - через 12-24 годин і пізній - через 24 години після першої кровотечі.

За останні роки в Україні було розроблено декілька прогностичних шкал вітчизняними науковцями. Так, Фомін П.Д. та співавтори пропонують визначати ризик розвитку рецидиву кровотечі за формулою:

Ризик РРВК = 3 х Х1 + 2 х Х2 + Х3 + Х4 де Х1-Х4 змінні, значення яких виставляється в залежності від клініко-ендоскопічних даних, одержаних при попередньому дослідженні (таблиця 6.4.). Стан гемостазу визначали згідно класифікації Forrest, ступінь кровотечі - за класифікацією В. Д.Братуся.

Таблиця 6.4. Характеристика дискримінантних змінних.

При обчисленні за вказаним рівнянням для хворих з малим ризиком виникнення РРВК сума балів складала <10, середнім - від 10 до 16, високим - більше 16.

Шапринський В.О., Павлик І.В., 2007. запропонували просту в обчисленні та зручну для користування шкалу прогнозу розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі виразкового генезу (таблиця 6.5.).

Таблиця 6.5. Шкала прогнозу розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки.

Наявність одного із вище перерахованих факторів а також їх комбінації дозволяє оцінити ступінь ризику розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на виразкову хворобу. Використання такої шкали не потребує складних математичних розрахунків, є простою у використанні та може використовуватися широким колом хірургів. Діагностична чутливість та специфічність даної шкали є дуже високою, і дозволяє прогнозувати правильний результат майже у 91% випадків.

Враховуючи все вищеперераховане, опираючись на результати власних досліджень для широкого вжитку можемо рекомендувати шкалу прогнозування розвитку рецидиву кровотечі Шапринського В. О., Павлика І. В., для прогнозування можливих летальних наслідків - шкалу Rockall і спіавт., які показали найкращі результати при порівнянні шкал між собою.