Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання хребта, які спричиняють біль
Анкілозуючий спондилоартрит

Анкілозуючий спондилоартрит (мал. 301) є хронічнозапальною хворобою з локалізацією в клубово-крижовому синхондрозі, дрібних суглобах хребта і навколохребетних тканинах.

У літературі ця хвороба описується як хвороба П'єр Марі-Штрумпеля (Pierre Marie-Strumpell), хвороба Бехтєрєва (ankylosing spondylitis, Spondylose rhizomelique, pelvospondylitis). Хворіють частіше чоловіки, ніж жінки (6:1), у віці 20- 25 років. Етіологія цієї хвороби дотепер ще повністю не вияснена. Vojtiek О. (1965), Jancelewicz Z. (1966) причину анкілозуючого спондилоартриту пов'язують із переохолодженням, поганими умовами життя та іншими шкідливими зовнішніми факторами. Grimble A., Lessof М. (1965), Julkunen Н. із співавт. (1966), Romanus R., Yden S. (1955) вважають, що можливою причиною захворювання можуть бути інфекції сечостатевої системи. Райт та інші (Wright V., Moll J., 1973) серед 234 хворих на виразковий коліт спостерігали типові клінічні прояви анкілозуючого спондилоартриту у 15 осіб, а рентгенологічні зміни в клубово-крижових суглобах у 42 хворих.

У літературі (Вrihl W. et al., 1964; Bywaters E., Dixon A., 1965; Coste F., Solnica J., 1966; Kahn M., Hall W.,1965) є повідомлення про те, що анкілозуючий спондилоартрит виник у хворих на псоріатичний поліартрит, a Coste F. і Solnica J. (1966) встановили його у 33 % із 186 таких хворих. Тепер деякі автори вважають хворобу Бехтєрєва різновидом хронічного ревматоїдного процесу.

Також відзначають спадковий фактор у виникненні анкілозуючого спондилоартриту (Kuthan F., Navrathll J., 1966; De Blecourt J. et al., 1961).

Хвороба має типовий клінічний перебіг. Починається, як правило, із запального процесу в клубово-крижових з'єднаннях, а потім переходить на дрібні суглоби хребта і навколохребетні тканини. Запалення синовіальної оболонки суглобів хребта зумовлює лімфоцитарну і плазматичну інфільтрації, які переходять і захоплюють волокнисті структури і тканини навколо хребта, що сприяє утворенню міжхребцевих містків-синдесмофітів (мал. 301). Спочатку цей запально-костеніючий процес виникає на передніх поверхнях країв хребців і міжхребцевих дисків, у ділянці передньої довгої зв'язки, а відомий він під назвою передній спондиліт (spondilitis anterior, Desseze S. et al., 1965). У суглобах хребта скостеніння починається з місць прикріплення суглобових капсул.

При описуванні перебігу анкілозуючого спондилоартриту з’явився термін спондилодисцит (spondylodiscitis). Його суть полягає у розростанні щільної волокнистої тканини міжхребцевих дисків, що потім осифікує не лише диски, але зливає їх з хребцями, що нагадує рентгенологічну картину "бамбукової палки" (мал. 302).

Мал. 301. Анкілозуючий спондилоартрит у хворого 55 років.

Мал. 302. Рентгенограма «бамбукового хребта» при хворобі Бехтерева у хворого 46 років.

Клінічні симптоми. У більшості хворих початок хвороби проявляється тупим болем у клубово-крижових з'єднаннях, який може іррадіювати у стегна або у пахвинні ділянки, загальним нездужанням, поганим апетитом, схудненням, інколи субфебрилітетом. Ці симптоми є відносними, а перебіг запального процесу дуже повільний, і тому діагноз встановлюють, як правило, з часом, навіть через декілька років від початку хвороби. Запальний процес із клубово-крижових з'єднань піднімається поступово догори на хребет, спочатку захоплюючи поперекову, потім грудну, а ще пізніше шийну ділянки.

У перебігу хвороби бувають ремісії, навіть довготривалі. Клінічна картина залежить від ступеня і рівнів ураження хребта, але діагноз уточнюють за рентгенограмами клубово-крижових з'єднань, на яких виявляють зрощення цих кісток (анкілоз). Якщо при ураженні поперекового відділу хребта його скованість, крім болю, не спричиняє значних розладів, то ураження дрібних суглобів грудного відділу, одночасно з втягненням у процес хребцево-реберних суглобів, призводить до кіфозу і обмеження рухів у грудній клітці і поступового черевного типу дихання. Хоч це відбувається досить повільно, але поступово зменшується дихальна ємкість вдиху, в той час як видих залишається нормальним. Таке порушення дихання певною мірою зменшує оксигенацію тканин, але хворі цього часто не відчувають внаслідок поступової адаптації. Лише при швидкій ході і бігові швидко задихаються.

При хворобі Бехтерева у патологічний процес втягуються багато органів і систем організму.

Поява болю при рухах шиєю вказує на заангажованість суглобів шийних хребців, що з часом зумовлює обмеження рухів і їхнє анкілозування.

Основними діагностичними критеріями хвороби Бехтєрєва, за рішенням Світової організації охорони здоров'я в Римі (1963), є:

1. Біль і нерухомість у крижово-клубовій ділянці тривалістю понад три місяці.

2. Біль у хребті і нерухомість грудної клітки.

3. Обмеження рухів у поперековому відділі хребта.

4. Обмеження рухів грудної клітки.

5. Рентгенологічні ознаки в обох клубово- крижових суглобах.

Прогресування процесу у динаміці визначають систематичними вимірами:

1. Відстань від бороди до грудної ямки під час нахилу голови.

2. Відстань від потилиці до остистих відростків хребта при розігненій шиї.

3. Розширення грудної клітки під час максимального вдиху.

4. Рухливість грудного відділу хребта.

5. Рухливість поперекового відділу хребта.

6. Відстань пальців рук від підлоги під час нахилення тулуба.

Діагностичні рентгенологічні критерії хвороби Бехтєрєва в клубово-крижовому суглобі:

1. Період 0 — на рентгенограмах не видно жодних змін.

2. Період І — змазаність міжсуглобових щілин, незначний навколосуглобовий остепороз.

3. Період II — розширені суглобові щілини і склероз кістки, яка прилягає до хрящів.

4. Період III — нерівномірна ширина суглобових щілин, виразні прилеглі склеротичні зміни в кістці, дефекти на суглобових поверхнях, часткове кісткове зрощення.

5. Період IV — цілковите кісткове зрощення. У хребті:

1. Період І — немає рентгенологічних ознак.

2. Період II — зменшення поперекового лордозу, незначний грудний кіфоз.

3. Період III — змазаність міжхребцевих щілин і крайові зміни хоча б біля одного хребця.

4. Період IV — наявність процесів кісткоутворення по передніх краях хребців, замикання одного або декількох хребців кістковими мостиками.

5. Період V — обширне розростання міжхребцевих кісткових містків, які з'єднують хребці між собою.

У пізній період анкілозуючого спондилоартриту немає діагностичних труднощів. Вже сама постава хворого вказує на патологію хребта. Клінічне обстеження уточнює, а рентгенологічне підтверджує діагноз і визначає період хвороби.

Інколи доводиться диференціювати анкілозуючий спондилоартрит із дегенеративними змінами у хребті із спондилоартрозом.

Спондилоартроз розвивається у людей після 40 років, біль значно менший або його взагалі може не бути, а також не буває такого обмеження рухів у хребті і ніколи не спостерігається обширне зрощення хребців між собою.

Інколи анкілозуючий спондилоартрит сприймають як хворобу Шеєрмана-Мау, юнацький кіфоз, який виникає внаслідок порушення внутрішньохрящового скостеніння хребців. На бокових рентгенограмах можна бачити вузлові випуклості міжхребцевих дисків, інколи клиноподібне сплющення тіл хребців по їхньому передньому краю, що спричинює кіфоз. Загальний стан хворих є задовільним, і немає ніяких відхилень від норми при лабораторних дослідженнях крові. Цей процес припиняється після закінчення росту скелета.

При ревматоїдному поліартриті інколи у процес втягується хребет, особливо його шийний відділ. Перебіг самої хвороби, позитивний фактор Ваалера-Роузе, відсутність скованості грудної клітки, а також відсутність скостеніння навколохребетних тканин свідчить проти анкілозуючого спондилоартриту.

При синдромі Рейтера у запальний процес можуть втягуватися клубово-крижові суглоби, але цей синдром проявляється класичними ознаками: артритом, кон'юнктивітом і уретритом чи циститом.

Майже ніколи не доводиться диференціювати анкілозуючий спондилоартрит з туберкульозним ураженням хребта.

Лікування. Анкілозуючий спондилоартрит має дуже повільний хронічний перебіг запального процесу, який хворі не відчувають протягом років і тому не звертаються до лікаря у ранній стадії хвороби. Лише відчуття скованості і обмеження рухів у хребті є частою причиною звернення за допомогою.

Після обстеження хворого і встановлення діагнозу призначають консервативне лікування, яке включає фармакотерапію, фізіобальнеолікування і комплекс заходів, що застосовують при лікуванні ревматоїдного поліартриту. Корисним є санаторно-курортне лікування (Любінь Великий, Немирів, Хмільник, Куяльник). Постійне комплексне консервативне лікування (курсами) значно допомагає хворим, сповільнює прогресування процесу і надовго зберігає працездатність.

Тепер при значно вираженій деформації тулуба вертеброхірурги застосовують оперативне лікування, оскільки вважають корегуючу вертебротомію єдиним ефективним засобом, що поліпшує статику хребта і його життєво важливі функції (Казьмин А.И., Ветрилэ С.Т., 1986; Цивьян Я.Л., Маерова Н.Д., 1986).

Враховуючи те, що деформація при хворобі Бехтерева локалізується у грудному та груднино-поперековому відділах хребта, при вирішенні питання про рівень операції вертебротомії було б логічно оперувати на вершині максимального скривлення. Однак операція на цьому рівні загрожує небезпечним ускладненням — порушенням кровопостачання спинного мозку, тому частіше вертебротомію виконують на рівні поперекового відділу хребта.

Операцію слід проводити у стадії затухання і стабілізації процесу у хребті. Найчастіше застосовують вертебротомію за Гербертом.

Техніка операції. Операцію виконують у положенні хворого на животі або на боці під інтубаційним наркозом із повноцінним анестезіологічним забезпеченням. Але не усіх хворих з ураженням шийного відділу хребта вдається інтубувати через рот, тому інтубацію проводять через ніс або після трахеотомії.

Під час перевертання хворого на живіт трапляються випадки порушення кровообігу — зниження артеріального тиску. У положенні на животі голова знаходиться нижче тулуба, що може також спричинити порушення мозкового кровобігу. Щоб цьому запобігти, Цив'ян застосовував трентал і преднізолон. Під час операції треба бути готовому до значної крововтрати, яка у середньому сягає 1,5 л, а інколи і набагато більше. Тому перед операцією слід завчасу заготовити автокров і достатню кількість донорської крові.

Проводять лінійний розтин попри остисті відростки над дугою деформації і резектують остистий відросток на вершині скривлення з частковою резекцією прилеглих сусідніх відростків. Це створює клиноподібний дефект із вершиною у напрямі спинномозкового каналу. Після цього резектують анкілозовані суглобові відростки і дуги на рівні корекції хребта. Відтак обережно та плавно перерозгинають хребет, притискаючи його з обох боків резектованих остистих відростків доки не наблизяться боки клина. Під час вирівнювання хребта розривається міжхребцевий диск, що проявляється відчуттям хрускоту.

Якщо цього не вдається досягнути, доводиться резектувати поперечний відросток із головкою і шийкою ребра, оголити хребець спереду і збоку. Менш травматичним і безпечним є доступ до тіл дванадцятого грудного і поперекових хребців. Після часткової резекції тіла хребця вдається скорегувати хребет.

Операцію закінчують задньою спондилофіксацією за збережені остисті відростки дротом-стяжкою або за допомогою пластин Вільсона і з кістковою пластикою (авто- чи алотрансплантатом). Рану дренують і пошарово зашивають. Накладають гіпсовий корсет із захопленням обох стегон до нижньої третини.

Після операції хворі знаходяться у палаті інтенсивної терапії, де їм продовжують гемотрансфузію донорської крові, оксигенацію, проводять корекцію метаболічних порушень, підтримують реологію крові. Інтенсивна інфузійна терапія і зняття болю зменшують ймовірність виникнення парезу шлунково-кишкового тракту.

До важких післяопераційних ускладнень слід віднести синдром Меллорі-Вайса. Розриви або тріщини слизової шлунка можуть виникнути механічно, внаслідок значної корекції деформації хребта або внаслідок розладів у системі мікроциркуляції, що різко погіршує перебіг післяопераційного періоду.

Крім цього, відомий Cast-синдром (синдром верхньої мезентеріальної артерії), який характеризується гострим розширенням шлунка і блюванням. Лікування цього синдрому полягає у промиванні шлунка, парентеральному живленні хворого, інфузії рідин та електролітів (Цивьян Я.Л., Маерова Н.Д., 1986).

Хворі зберігають ліжковий режим у корсеті протягом трьох місяців. Після цього гіпсовий корсет замінюють і хворим дозволяють ходити. Після шести місяців хворі повинні постійно носити поліетиленовий корсет протягом одного року. За цей час утворюється кісткове зрощення оперованих хребців, тому у подальшому корсет стає непотрібним. У випадку незрощення, що проявляється відчуттям болю, хворий повинен продовжувати користуватись корсетом.

Вертебротомія корегує скривлення хребта (мал. 303 а, б) і поліпшує самопочуття хворого, але слід пам'ятати, що ця операція не впливає на перебіг патологічного процесу, тому хворим і надалі повинно проводитись комплексне консервативне лікування.

Слід відзначити, що операції вертебротомії виконуються як за кордоном, так і в Україні (М.І. Хвисюком, 0.0. Коржом, М.О. Коржом, Г.Х. Грунтовським, В.Я. Фіщенком та іншими).

Мал. 303. Постава хворого на хворобу Бехтєрєва: а — до операції, б — після операції, в - рентгенограма хребта після клиноподібної резекції L1.