Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені вади хребта
Спондилоліз та спондилолістез

Під терміном "спондилоліз" розуміємо незрощення дуг хребців у міжсуглобових ділянках (мал. 254).

Існують різні думки щодо причини виникнення спондилолізу. Вважалось, що це природжена вада, яка клінічно не проявляє себе до часу виникнення спондилолістезу під впливом фізичних перевантажень цієї ділянки хребта.

Природжений спондилоліз виникає внаслідок незлиття ядер скостеніння, з яких формується половина дуги хребця або дуги при двобічному незлитті.

Ми спостерігали препарат поперекових хребців зрілої людини, у якому було двобічне незрощення дуги L₅. Кісткові частини дути були з'єднані між собою вертикально хрящоподібною тканиною у вигляді дуже тонкої прокладки, після видалення якої виявлено поперечні нерівні, але конгруентні поверхні стику кісток.

За даними Friberg, ця локалізація буває найчастішою і складає 67,7 %, а частота виникнення спондилолізу зменшується в міру вищого розташування хребців (L₄ — 25,8 %, L₃ - 4,7 %).

Nathan пояснює виникнення спондилолізу первинним горизонтальним положенням крижової кістки з наступним нахилом тіла і дуги L₅, що зумовлює переміщення сили натягу м'язів, перевантажень вздовж суглобових відростків, що діє за принципом зрізуючих сил на дугу. Якщо крижова кістка нормально відхилена, тоді тіло і дуга L₅знаходяться у більш горизонтальній площині і на хребець діє сила по вертикалі без будь-якого відхилення.

Class="center">

Мал. 254. Схема незрощення дуг хребців.

При горизонтальному положенні крижової кістки (під кутом 130-150°) зрізуючі сили діють на ділянку перешийка дуги L₅ і під впливом перенапруження м'язів, фізичних перевантажень, особливо в періоди бурхливого росту дитини, можуть сприяти збереженню хрящової частини дуги.

Не виключається можливість виникнення спондилолізу внаслідок травми або кількох мікротравм, що діють уздовж осі хребта з концентрацією сили дії на суглобові відростки і дуги. Одномоментна травма може зумовити перелом дуги з наступним виникненням псевдоартрозу, а мікротравми — перебудову дуги.

Рейнберг С.А. (1964) розглядає спондилолістез як виключно кісткову перебудову дуги хребця у міжсуглобовій ділянці внаслідок непомірного механічного перевантаження. Автор вважає, що спондилоліз є варіантом конституції, а не аномалією розвитку. Він порівнює його з хворобою Baastrup — ураженням і перебудовою остистих відростків поперекових, інколи грудних і навіть шийних хребців із лоозерівськими зонами, які інколи трактують як псевдоартрози відростків.

Бувають випадки родинного спондилолізу (Friburg, Baily) у двох і навіть трьох членів родини, що можна пояснити успадкованим ступенем нахилу крижової кістки.

Також бувають однобічні і атипові види спондилолізу (spondylolisis retroisthmica, retrosomatica, interarticularis posterior).

Спондилолістез виникає при двобічному спондилолізі дуги хребця, а також може бути наслідком порушення остеогенезу дуги хребця (spondylolisthesis congenita) або сумарних зрізуючих сил при мікротравмах. Крім цього, бувають випадки спондилолістезу, які зумовлені обома цими чинниками, тобто аномаліями розвитку дуги хребця та її перевантаженням.

При прогресуванні спондилолістезу виникають патологічні зміни у міжхребцевому диску, які полягають у його дегенерації, а в запущених випадках наступають дегенеративні зміни у прилеглих до нього поверхнях хребців із наступним розвитком спондильозу. Якщо сповзання тіла хребця L5 відбувається в період росту хворого, виникає клиноподібна деформація хребця зі збільшенням його поперечних розмірів.

Діагностика спондилолістезу. Як було вже сказано, спондилоліз може себе клінічно не проявити, тому хворих обстежують лише тоді, коли виникає спондилолістез, і хворі починають скаржитись на відчуття болю у попереку після фізичних перевантажень.

Клінічні симптоми спондилолістезу залежать від швидкості і ступеня зміщення допереду вище розміщеного хребця. Чим повільніше зісковзує хребець, тим слабше виражені ознаки спондилолістезу. У переважної більшості хворих зісковзування хребця триває роками, тому грубих і гострих розладів не буває. Корінцевий біль або ішалгія з'являється після перевантажень хребта, у вагітних тощо. Пізніше біль відчувається під час сидіння, вставання і нахиляння тулуба.

При обстеженні хворого інколи можна виявити збільшений лордоз поперекової ділянки хребта, а пальпаторно — локальну болючість. Обсяг рухів у хребті не обмежений, але при нагинанні тулуба видно деяке захисне напруження прихребтових м'язів. Лише при вираженому спондилолістезі можуть бути обмеженими згинання і бокові нахили хребта.

Важкий ступінь спондилолістезу (мал. 255) може ускладнитись постійним корінцевим болем за типом невралгії, навіть парезом або параплегією. Хоча ми спостерігали випадок зміщення тіла L5 відносно S1 на всю поверхню тіла хребця, але крім відчуття болю, укорочення тулуба і обмеження рухів у хребті у хворої інших ускладнень не було і вона вільно ходила.

Мал. 255. Важкий ступінь спондилолістезу клінічно.

Основним у діагностиці спондилолізу і спондилолістезу є рентгенологічне обстеження хворого. На оглядових рентгенограмах хребта у двох проекціях спондилолізу можна не виявити, оскільки щілина в дузі хребта не співпадає з напрямом рентгенівських променів.

Рентгенограми у косій проекції є також не дуже інформативними, тому на сьогодні є можливість діагностувати наявність спондилолізу за допомогою комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії.

Спондилолістез будь-якого ступеня добре видно на оглядовій рентгенограмі хребта у бічній проекції, а також під час функціональної рентгеноскопії хребта на початку сповзання хребця L₅.

На основі клініко-рентгенологічних даних Маєрдінг виділяє п'ять ступенів спондилолістезу: перший ступінь — зміщення тіла хребця на j площі: другий ступінь — на половину площі; третій ступінь — на s площі хребця, четвертий ступінь — на всю поверхню тіла хребця S₁ і п'ятий ступінь — зміщення тіла хребця L₅ нижче рівня тіла S₁ (мал. 256).

Breilsford та інші розрізняють три ступені спондилолістезу: перший — при збереженому контакті тіла хребця L₅ з поверхнею тіла S₁ (spondylolisthesis); другий — при втраті цього контакту і нахилі через передній край тіла S₁ (spondylolisis); третій ступінь — при зміщенні тіла хребця L₅ у таз із його контактом з передньою поверхнею крижової кістки (spondylopthosis) (мал. 257).

Лікування. При виявленні спондилолістезу слід негайно вирішити питання про консервативне чи оперативне лікування, щоб запобігти прогресуванню сковзання хребця.

Консервативне лікування проводять як підготовчий етап до операції. Залежно від ступеня зміщення хребця та його тривалості час підготовки до операції буває різним.

При свіжому спондилолістезі зміщення хребця пробують усунути під наркозом одномоментно. Для цього хворого вкладають на стіл так, щоб таз і стегна можна було змістити допереду, і тоді зміщений хребець вправиться на місце (мал. 258).

Однак у клінічній практиці надзвичайно рідко трапляються випадки гострого спондилолістезу, і тому доводиться вправляти зміщений хребець поступово. Хворого вкладають у ліжко на спину, а таз і нижні кінцівки підіймають поступово догори за допомогою гамачків. Гамачки фіксують до балканських рам. Один гамачок повинен знаходитись лише на ділянці крижової кістки і не пересуватись на ділянку п'ятого поперекового хребця. При зігнутих до 90° у кульшових і колінних суглобах ногах гомілки вкладають на вище розміщені гамачки. При розслаблених м'язах під вагою торса поперековий відділ хребта зміщується назад, чим досягають вправлення тіла зміщеного хребця.

Мал. 256. Ступені спондилолістезу за Meyerding.

Мал. 257. Магнітно-резонансна томографія спондилолістезу зі зміщенням хребця L₅в таз.

Мал. 258. Одномоментне вправляння зміщеного хребця при спондилолістезі (під наркозом).

Аналогічним способом можна поступово вправляти зміщений хребець L₅ підняттям таза і витяганням за гомілки з допомогою пристрою Perlscha або такого, що показано на мал. 259.

Вправлений або неповністю вправлений хребець слід зафіксувати оперативним способом, щоб не виникло його повторного зміщення.

Мал. 259. Пристрій для поступового вправляння хребця при спондилолістезі.

Усі оперативні втручання при спондилолістезі за Вейсфлогом (1968) можна поділити на чотири групи.

1. Паліативні операції, які застосовували на початкових стадіях спондилолістезу, а полягали вони у заклиненні кісткового автотрансплантата у сагітальній розщілині остистих відростків (за Albee) або вставленні автотрансплантата між декортованими остистими відростками і дугами L₃-S₂ (за Henie).

2. Більш модифіковані операції заднього спондилодезу:

а) за Gruca — розщеплення остистих відростків у сагітальній площині з відведенням їх у боки разом із прилеглими м'язами і декортикацією з обох боків дуг L₃-S₁, куди вставляють і фіксують швами до зв'язок кісткові автотрансплантати, взяті з великогомілкової кістки (мал. 260);

б) за Gruca — аналогічна операція, яка відрізняється від попередньої тим, що імплантуються кусочки губчастої кістки, взяті з крила клубової кістки;

в) за Meyerding — вкладання автотрансплантатів з обох боків декортикованих остистих відростків і дуг L₃-S₁ з тампонуванням щілин у нижній ділянці губчастою кісткою.

г) до паліативних слід віднести транспедикулярну фіксацію тіл хребців L₄-L₅ з можливою корекцією зміщеного тіла L₅ середнім гвинтом.

Мал. 260. Передній спондилодез за Gruca А. при спондилолістезі.

3. Радикальні операції переднього спондилодезу.

Gruca виконував операцію в положенні хворого на животі зі зігнутими ногами у кульшових суглобах. Автор проводив дугоподібний розтин тканин від половини крижової кістки до куприка. Відсепаровував і відводив м'якотканинний клапоть та видаляв куприк. Потім відділяв власну фасцію таза спереду крижової кістки аж до тіла хребця L₅. Розтинав поперек окістя по нижньому краю тіла S₁ і просвердлював у ньому канал через диск у тіло хребця L₅ і половину тіла L₄. У цей канал вбивав кістковий штифт, взятий із малогомілкової кістки.

Існує декілька варіантів корпородезу із заднього доступу, які тепер майже не застосовуються.

Сьогодні, як правило, при спондилістезі проводять передній корпородез хребців переднім трансабдомінальним або бічним позаочеревинним доступами.

Трансабдомінальний корпородез L₅-S₁ вперше провів Burns у 1953 році, а потім Kellog і Speed. Вони просвердлювали канал діаметром 12 мм із верхнього краю тіла L₅ косо у тіло S1 і вбивали в нього дещо ширший кістковий штифт, узятий із великогомілкової кістки.

Ми вважаємо оптимальною операцією трансабдомінальний передній корпородез — фіксацію тіла хребця L₅ до тіла S₁ за допомогою кісткового штифта (за Burns).

Техніка операції. Операцію виконують під інтубаційним наркозом. Серединно-нижнім розтином розкривають черевну порожнину, відводять великий сальник і Тонкий кишечник догори і захищають їх та Сечовий міхур серветками. Розтинають задню ділянку очеревини й оголюють загальні клубові Артерії та вени. Під них підводять лігатури на затискачах, щоб можна було негайно зупинити кровотечу у випадку поранення судин під час операції. Оголивши тіла четвертого-п'ятого поперекових та першого крижового хребців, обережно в косому напрямку в них просвердлюють канал, проходячи через міжхребцевий диск (мал. 261).

Тоді за діаметром і довжиною каналу забирають автотрансплантат із метаепіфіза великогомілкової кістки і заклинюють його у каналі. Зі судин знімають лігатури, зашивають очеревину, а потім пошарово лапаротомну рану.

Після операції хворий знаходиться в ліжку протягом 2-2,5 місяців у такому ж положенні, як і до операції (на гамачках під таз і гомілки). Після цього хворому накладають фіксуючий корсет і виписують для амбулаторного лікування.

Трансабдомінальний корпородез виправдав сподівання ортопедів.

Цирлюк Б. (1978) удосконалює операцію Барнса тим, що видаляє міжхребцевий диск і заклинює міжхребцевий простір кістковим клинчастим трансплантатом, а потім проводить кістковий штифт.

Корж М.О. при значному неусунутому зміщенні хребця трансабдомінально оголює ділянку тіл L₅-S₁, розтинає передню поздовжню зв'язку хребта і витинає з нижньої поверхні зміщеного хребця тонку пластинку та видаляє її разом із міжхребцевим диском. Таку ж пластинку забирає з тіла S₁і робить у ньому заглибину. У дефект вставляє кістковий трансплантат, який обкладає губчастою кісткою (мал. 262). Потім зішиває поздовжню зв'язку, потім очеревину і пошарово лапаротомну рану.

Мaл. 261. Передній трансабдомінальний спондилодез при спондилолістезі.

Мал. 262. Трансабдомінальний спосіб фіксації хребців при спондилолістезі за Коржом-Хвисюком.

Мал. 263. Схематичний малюнок відведення судин і оголення тіл хребців L₄-L₅ при трансабдомінальному хірургічному доступі.

Якщо зміщення хребця L₅ настільки значне, що виконати вказану операцію важко, тоді застосовують спосіб фіксації хребців за Коржем М.О. і Хвисюком М.І. (1986). Під час операції за принципом важеля стараються поправити розміщення хребця, а потім закріпити його перед цим вказаним способом. Якщо підправити зміщення хребця не вдається, тоді трансплантатами у жолобі фіксують п'ятий поперековий хребець із першим крижовим, а поверх них тіло четвертого поперекового хребця з другим крижовим.

Деякі вертеброхірурги (Чаклін, Осна, Цивян) виконували операцію переднього корпородезу передньобічним позаочеревинним доступом, який технічно складніший, і доводиться остерігатись ушкодження магістральних клубових судин (мал. 263).

Техніка операції. Операцію виконують під наркозом у положенні хворого на спині. Ілеолюмбальний розтин тканин проводять зліва, починаючи від верхньої третини ділянки пупартової звязки, попри передньо-верхню ость клубової кістки косо догори майже до реберної дуги. За ходом волокон розтинають mm.obliqui externus et internus, а також m.transversus abdominis. Тупо розводять М'язи і відводять парієтальну очеревину в бік живота разом із прилеглими петлями кишок. Важливо не ушкодити очеревину і клубові судини, які відхиляють під час оголення тіл хребців L₅-S₁.

У передній половині тіл хребців остеотомом збивають тонкі пластинки і видаляють їх разом із міжхребцевим диском. Після цього намагаються підправити ступінь зміщення тіла L₅. У трикутний дефект між хребцями вклинюють кістковий трансплантат. Тулуб нахиляють допереду, чим ущільнюють положення клина. Проводять контроль на гемостаз і рану пошарово зашивають.

Воронович Н.Р., Петренко А.М., Дулуб О.Н., Ніколаєв В.Н. (1987) виконують передній спондилодез при поперековому спондилолістезі за допомогою автотрансплантата, взятого з крила клубової кістки, на судинній ніжці, в якій знаходиться клубово-поперекова артерія, що її живить. Oпeрацію проводять через реберно-пахвинний доступ. Для заднього спондилодезу застосовують автотрансплантат, узятий із дорсальної ділянки клубової кістки з частинкою квадратного м'яза попереку і задньою гілкою поперекової артерії.

Після операції хворий протягом двох з половиною місяців знаходиться у такому положенні, як і під час підготовки до операції. Після цього хворий може опускати ноги, а через три місяці ходити у розвантажувальному корсеті.

Сьогодні, в умовах технічного і повноцінного анестезіологічного забезпечення, передній корпородез при спондилолістезі, незалежно від ступеня зміщення тіла хребця L5, повинен бути методом вибору. Віддалені наслідки таких операцій підтверджують їхню ефективність.

Паліативні операції не повинні застосовуватись у широкій практиці ортопедів і вертеброхірургів.

Якщо хворий відмовляється від запропонованої йому операції, проводять консервативне лікування. Таке лікування полягає у застосуванні витягання, що роблять під час передопераційної підготовки, і користуванні розвантажувальним корсетом. Хворим проводять масаж м'язів торса, фізіо-бальнеопроцедури на попереково-крижовій ділянці, пропонують займатись плаванням і забороняють виконувати важку фізичну працю, носіння вантажів тощо.

На відміну від переднього спондилолістезу, можливий ретроспондилолістез (spondylolisthesis posterior або reversa), який полягає у зміщенні тіла хребця L4 відносно L5, і задній псевдоспондилолістез (pseudospondylolisthesis Junghans-a), що зумовлений не зміщенням хребця, а видовженням усього хребця у сагітальній площині.