Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Больові синдроми кінцівок

Нейродистрофічні і больові синдроми найчастіше зустрічаються у людей працездатного віку, і болі, як правило, локалізуються в ділянці плечового суглоба. Частота цих синдромів є порівняно високою, і в структурі захворювань з тимчасовою втратою працездатності вони становлять від 2 до 4 % (Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987; Корж А.А. із співавт., 1990; Котульський І.В., Корж М.О., 1994; Павленко С.М., 2001).

Причину болю хворий не завжди може пояснити, оскільки біль може виникнути після фізичного перенавантаження, переохолодження, і навіть без якихось серйозних причин (Котульський І.В., Корж М.О., 1994). Цей ниючий або гострий біль, який різко обмежує функцію руки, буває розлитого характеру, тупий, інколи пекучий, і може охоплювати усю верхню кінцівку.

На думку багатьох авторів (Боснев В., 1978; Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987; Богачева Л.А. із співавт., 1996; Dounie W.А., 1997 та інші), функціональні і трофічні порушення у верхній кінцівці є клінічними формами спільного патологічного процесу, який полягає в ураженні нервової і судинної систем внаслідок різних патологічних чинників.

Практичні лікарі іноді відчувають труднощі у встановленні правильного діагнозу, оскільки нейродистрофічний синдром може бути наслідком шийного остеохондрозу, плечолопаткового періартриту, при синдромах карпального каналу і "плече-кисть", міалгії тощо.

Щоб провести диференційну діагностику, необхідно зібрати анамнез, провести клінічне, функціональне, рентгенологічне, лабораторне і, при потребі, магнітно-резонансне обстеження.

У патогенезі післятравматичної дистрофії наявне порушення регіонального кровотоку. Функції артерій і вен регулюються нервами, артеріол — не лише нервами, а й тонусом гладких м'язів, що має вплив на проникність ендотелію. Меншою мірою це стосується венул, що доведено за допомогою реовазографії і сфігмографії.

При синдромі "плече-кисть" хворі відчувають біль, інколи пекучий, та оніміння всієї верхньої кінцівки, особливо кисті, що значно порушує функцію руки.

При ішемічній контрактурі Фолькмана, яка описана в підручнику "Травматологія" (Олекса А.П., 1996, crop. 154-156), біль поступово наростає і, залежно від ступеня і тривалості стиснення судин, уражує в тій чи іншій мірі нерви і м'язи, що може спричинити зворотні і незворотні зміни у кінцівці. Після зняття гіпсової пов'язки лікарі, не враховуючи нейродистрофічного процесу, призначають інтенсивне розроблення рухів у суглобі кисті, чим ще більше погіршують перебіг процесу.

При шийному остеохондрозі біль зумовлений стисненням корінців нервів, тому хворі можуть характеризувати його по-різному, залежно від давності процесу і тривалості стиснення.

Больові синдроми у верхній кінцівці, які супроводжуються локальним болем у м'язах, особливо при фізичних навантаженнях, можуть бути наслідком як порушення нейрогенної циркуляції вазомоторних реакцій, так і дистрофічних процесів у м’язовій тканині (Павленко С.Н., 2001).

Ось чому необхідно диференційовано підходити до вибору методу лікування хворих, хоча вони мало відрізняються між собою.

Консервативне лікування больового нейродистрофічного синдрому полягає у призначенні аналгетиків, протизапальних і десенсибілізуючих препаратів, транквілізаторів і гангліоблокаторів. Обов’язково слід іммобілізувати хвору руку гіпсовою шиною у функціонально вигідному положенні, тобто у середньофізіологічному, щоб розслабити м’язи і створити спокій для кінцівки. Корисним є призначення вітамінів групи В і біостимуляторів, а також застосування лазерного опромінення, магнітотерапії і голкорефлексотерапії, які забезпечують відновлення регуляції вегетосудинних функцій в усіх тканинах. У відновному процесі велике значення має застосування фізіобальнеопроцедур.

Павленко С.Н. в усіх випадках застосовує черезшкірну електроаналгезію. При синдромі ’’плече-кисть'', крім електростимуляції, автор застосовував редергін протягом 2- 3 тижнів, чим досягав зменшення оніміння пальців та кисті і поліпшення їхніх функцій. Найбільш виражений ефект був отриманий після електроаналгезії і плазмолу, який призначався хворим протягом 10-15 днів. При плечолопатковому періартриті С.Н. Павленко з успіхом застосовував електроаналгезію і вітамін Е, а при стійких випадках періартриту ще додавав спазмолітин.

Внаслідок комплексного лікування хворих консервативними засобами вдається зняти болі та відновити функцію верхньої кінцівки.

Альгодистрофія. (Reflex sympathetic dystrophy) трапляється у клінічній практиці частіше, ніж її діагностують (Cooper D.E., De Lee J.S., Ladd A.L. et al., 1989). Над виявленням причин її виникнення та патогенезу працюють різні фахівці (ортопеди, анестезіологи, психологи, і навіть психіатри), оскільки дотепер ці питання залишаються до кінця невиясненими.

Причиною альгодистрофії вважають дистрофічні зміни після травм і переохолодження (Болінгер вказує на післятравматичну дистонію). Післятравматична больова реакція і довготривале порушення місцевого кровобігу спричинюють знижене живлення тканин, а також погіршення всмоктування продуктів розпаду, що впливає на порушення репаративних процесів і трофіки тканин. Альгодистрофія частіше виникає після багаторазових травм, особливо колінного суглоба, а також (у 67 %) після операцій на коліні, особливо (60 %) після артроскопій (Smigelski R., Biatoszewski D., Krzyczkowski M., 1998).

Хоча більшість хірургів вважає артроскопію "no problem surgery", однак O’Brien застерігає лікарів від артроскопій у хворих з деякими ознаками альгодистрофії. Цей автор з Ngeow Jeffrey (1995) обгрунтовують це 60 випадками альгодистрофії, які опублікували в журналі спортивної медицини. Слід відзначити, що альгодистрофічний синдром спостерігається при вегетодистонії у хворих на епілепсію, а також при стенокардії та інфаркті міокарда внаслідок вегетативних і рефлекторних реакцій, що може проявлятися синдромом у верхній кінцівці. Таке буває після операцій на грудній клітці.

Найчастішими спільними ознаками альгодистрофії будь-якої локалізації є: 1) біль (хронічний після перевантаження і щоденної фізичної праці); 2) обмеження рухів заангажованої ділянки опорно-рухового апарату внаслідок болю; 3) відчуття хворим печіння і гіперестезії при дотику до шкіри; 4) порушення місцевого кровообігу з появою набряку м'яких тканин; 5) невровегетативні розлади (порушення місцевої температури, мармуровість шкіри і підвищена пітливість у цій ділянці, збільшене оволосіння ураженої кінцівки); 6) посилення болю після проведення ЛФК і реабілітаційних заходів.

Клінічно розрізняють три періоди хвороби: гострий, дистрофічний і атрофічний.

Поява через декілька днів після травми чи після інфаркту міокарда болю у плечовому суглобі з обмеженням рухів, набряком, гіперемією, гіпертермією і пітливістю долоні дають підставу запідозрити синдром. У той же час хворий відчуває труднощі при виконанні активних і пасивних рухів пальцями руки, а внаслідок болю інколи вони є неможливими.

З часом ці гострі явища проходять. Зменшується кровонаповнення кінцівки, щезає гіперемія, виникає охолодження руки, може переважати синюшність, поступово зменшуються набряк і біль, збільшується ріст волосся.

Відтак трофічні розлади проявляються атрофією м'язів і підшкірної жирової клітковини, потоншенням шкіри і тріщинами нігтів. У цей період вже рентгенологічно можна виявити плямистий остеопороз кісток ураженої кінцівки (порівняльні рентгенограми обох кистей і нижньої третини передпліччя).

Якщо процес продовжується, то м'язи рубцюванням вкорочуються, що проявляється згинальною контрактурою кисті і пальців у п'ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобах, тобто виникає "застигла кисть".

Крім вказаного, для діагностики альгодистрофії використовують трифазову сцинтиграфію кісток, магнітно-резонансне дослідження, плетизмографію, термометрію чи графію, порівняльні рентгенограми у трьох проекціях.

Остаточним підтвердженням діагнозу у гострий період є зникнення болів і скарг хворого після паравертебральної блокади (Ladd A.L., De Haven Е., 1989). Так, Smigielski із співавторами (1998) не лише з діагностичною, але й з лікувальною метою застосовував паравертебральні блокади на рівні LII- LIII aбo LIII-LIV пpи альгодистрофії після травм колінного суглоба. Ці блокади проводять під ТВ-рентгенконтролем. З лікувальною метою їх застосовують з інтервалом у 2-3 дні. Якщо після двох блокад (після 4-6 днів) болі не відновлюються, тоді блокади більше не проводять. Якщо болі цілком не щезли, необхідно повторити курс блокад.

Крім цього, допоміжними засобами лікування альгодистрофії повинні бути аналгетики, щоб зняти біль, протизапальні нестероїдні препарати, яких існує широкий вибір (профенід тощо), і протидепресійні (гидифен тощо). Сприятливо діють препарати, які нормалізують кровообіг, понижують нервову збудливість, симпатолітики. Найчастіше застосовують гіпаком, падутин, піпольфен, фенацетин тощо. У важких випадках внутрішньоартеріально вводять розчин новокаїну, лікують сном або гіпнозом.

Під час загострення в період альгодистрофії не можна застосовувати подразнюючих чинників і теплових процедур, масажів і ЛФК, витягань тощо. їх застосовують лише в період атрофії.

Якщо поряд із гострими проявами альгодистрофії встановлено ушкодження, які потребують оперативного втручання (наприклад, ушкодження меніска, зв'язок тощо), тоді хворого можна оперувати лише після того, як щезнуть болі, тобто після консервативного лікування альгодистрофії.

Слід пам'ятати, що при альгодистрофії спішні операції на коліні не завжди ефективні, і після цього хворі можуть продовжувати скаржитись на тупі хронічні болі без чіткої локалізації (Smigelski R., Biatoszewski D., Krzyczkowski M., 1998).