Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Ортопедичні деформації стопи
Молоткоподібні пальці стопи

Молоткоподібні деформації пальців стіп виникають внаслідок контрагованого довтого екстензора і короткого згинача пальців при використовуванні тісного взуття, нервово-м'язового дисбалансу стопи і недостатності сполучнотканинних структур, а також природжених вад.

Розрізняють три типи молоткоподібних пальців за кількістю уражених суглобів.

Перший тип — власне молоткоподібний палець (hammertoe), коли наявна розгинальна деформація плесно-фалангового суглоба і згинальна деформація проксимального міжфалангового суглоба. Другий тип — кігтистий палець, коли наявна розгинальна деформація плесно-фалангового суглоба і згинальна деформація проксимального і середнього міжфалангових суглобів. Третій тип — у пальці-молоточку (mallet-toe) наявна ще і згинальна деформація дистального міжфалангового суглоба. Другий молоткоподібний палець може лежати над першим, вальгусно відхиленим пальцем.

При усіх трьох типах палець вигнутий дорсально, утворюються виступи, особливо при Hallux Valgus, на які тисне взуття. Внаслідок тертя, з часом виникає болюча мозолистість над дорсально виступаючим міжфаланговим суглобом і на пучці пальця.

Слід сказати, що ці деформації з віком прогресують і часто виникають при вальгусному відхиленні першого пальця у хворих на Ревматоїдний поліартрит, мієлодисплазію, м'язову дистрофію і спадкову невральну аміотрофію (хворобу Шарко-Марі-Тута).

Молоткоподібні пальці бувають податливими, що трапляється, як правило, у молодих людей, і ригідними. Хворі скаржаться на появу змозолілості і болю у дорсально виступаючих міжфалангових суглобах під час ходіння у взутті.

При огляді видно перерозігнуті проксимальні фаланги пальців у плесно-фалангових суглобах і зігнуті середні фаланги. У ділянці дорсально виступаючих міжфалангових суглобів, як правило, виражений мозоль. Хворий не здатний активно випрямити пальці, а пасивно визначають більший обсяг рухливості пальців під час екстензії у плесно-фалангових суглобах і тухорухомість у міжфалангових. При деформуючому артрозі рухи у пальці обмежені і болючі.

Після обстеження хворого виконують рентгенограми стоп у двох проекціях і плантограми. Лікар обов'язково повинен оглянути взуття, яким користується хворий, і побачити характер його зношування.

Лікування. Залежно від тривалості і ступеня деформації пальців стопи застосовують консервативне або оперативне лікування.

Консервативне лікування проводять у випадках незначних деформацій пальців, або коли хворі відмовляються від операції. Консервативне лікування включає: 1) усунення, при можливості, першопричини виникнення деформації; 2) застосування теплових процедур і ванночок; 3) зрізування зроговілого епідермісу на мозолях і лікування мозолистості; 4) пасивну корекцію деформації; 5) використання вільного взуття з м'якими устілками.

Консервативне лікування тимчасово допомагає хворим, тому його доводиться періодично повторювати. При незначних деформаціях пальців після лікування процес прогресування сповільнюється, але хворі повинні постійно користуватись вигідним взуттям з м'якими устілками.

Оперативне лікування застосовують у хворих при виражених молоткоподібних пальцях, що ускладнює нормальне життя людини, коли консервативне лікування не ефективне. При hallux valgus одночасно оперують і молоткоподібні пальці.

Операції на молоткоподібних пальцях виконують під наркозом. Проводять розтин тканин по дорсальній поверхні виступаючого міжфалангового суглоба збоку сухожилка розгинача пальця. Важливо не ушкодити судини, які розміщені з обох боків пальця. Виділяють сухожилок розгинача, Z-подібно розтинають його і відводять, хоча розтинати сухожилок не обов'язково, а достатньо його вивихнути.

Потім виділяють бокові зв'язки суглоба і розсікають суглобову капсулу, що створює доступ до суглобових кінців фаланг. Якщо проксимальна фаланга вільно згинається у плесно-фаланговому суглобі, можна обмежитись резекцією основи середньої фаланги. Палець вирівнюють і фіксують у нормальному положенні спицею Кіршнера черезсуглобово до плеснової кістки. Якщо проксимальна фаланга значно перерозігнута і тугорухома, розтин тканин подовжують, виконують дорсальну капсулотомію у плесно-фаланговому суглобі і видаляють головку. Фалангу згинають до нормального положення, випрямляють палець і фіксують спицею Кіршнера до плеснової кістки. Виступаючий над шкірою кінець спиці згинають, щоб можна було стежити за її можливою міграцією.

Якщо вирішено артродезувати проксимальний міжфаланговий суглоб, резектують головку проксимальної фаланги, адаптують поверхню її стику з резектованою середньою фалангою і фіксують палець спицею Кіршнера описаним вище способом. Ще раз наголошуємо на важливості неушкодження судин пальця.

Сухожилок розгинача пальця переміщують на його попереднє місце або його кінці зшивають і рану пошарово зашивають. Накладають гіпсову лангету.

Якщо проведено артродез міжфалангового суглоба, спицю Кіршнера видаляють через 4-5 тижнів після операції, в інших випадках — через три тижні, одночасно знімаючи гіпсову лангету. Хворий ще 2-3 тижні повинен ходити у вільному закритому взутті чи босоніжках.

Серед післяопераційних ускладнень слід відзначити довготривале опухання пальця, яке минає через один-два місяці. У таких випадках застосовують компреси з 0,25 % розчином димексиду, парафінові аплікації на ніч. У випадку нагноєння в місці Введення спиці її необхідно завчасу видалити. Також слід забрати мігруючу спицю. Стосовно ж мозоля на пальці слід відзначити, що після операції він поступово зменшується і щезає.

Однак часто зустрічається дуже болюча мозолистість п'ятого пальця стопи, внаслідок стиснення його взуттям. Найчастіше згрубіння епідермісу трапляється на дорсолатеральній поверхні проксимального міжфалангового суглоба в місці виступаючого краю середньої фаланги, особливо при приведеному п'ятому пальці.

У таких випадках хворі лікуються консервативно самостійно: зрізають мозолистість, роблять теплі ванночки, намагаються користуватись вигідним взуттям на низьких підборах. Ці засоби до певного часу допомагають хворим, але коли біль у пальці стає нестерпним, хворі звертаються за допомогою до лікаря.

Оперативне лікування проводять під наркозом або під провідниковою анестезією. Виконують дорсальний розтин тканин у проекції проксимального міжфалангового суглоба, оминаючи мозоль. Оголюють суглоб, відшаровуючи і відхиляючи м'яко-тканинний клапоть, і видаляють боковий виступ з екзостозом в основі середньої фаланги. При потребі палець відводять і фіксують його спицею Кіршнера або міжпальцевою прокладкою. Рану пошарово зашивають.

Після зняття швів і видалення спиці хворому роблять теплі ванночки, парафінові аплікації, він користується вільним взуттям до повного зникнення мозоля.

Молоткоподібні пальці часто поєднуються зі згинальною контрактурою дистальної фаланги (mallettoe), на підошовній поверхні якої бувають болючі мозолистості.

Оскільки консервативне лікування цієї деформації не ефективне, хворим пропонують операцію. Під наркозом спочатку усувають молоткоподібну деформацію пальця, а потім виконують плантарну капсулотомію дистального міжфалангового суглоба з тенотомією короткого флексора дистальної фаланги. Фалангу розгинають у нормальне положення і фіксують палець спицею Кіршнера через усі три фаланги до головки плеснової кістки. Інколи артродезують дистальний міжфаланговий суглоб у функціонально вигідному положенні дистальної фаланги.

Під час операції важливо не ушкодити пальцевих судин і матриці нігтя. Операцію закінчують зашиванням рани і накладанням гіпсової лангети. Післяопераційне лікування не відрізняється від вищенаведеного.

За останні роки почали широко застосовувати, особливо при молоткоподібних пальцях у хворих на ревматоїдний поліартрит, ендопротезування плесно-фалангових суглобів (мал. 222). Ці операції слід вважати вигідними і перспективними.