Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Ортопедичні деформації стопи
Вальгусне відхилення першого пальця стопи

Вальгусне відхилення першого пальця стопи (hallux valgus) — одна з деформацій стопи (мал. 212), яка найчастіше трапляється у клінічній практиці і, як правило, буває двобічною.

Причину цієї патології вбачали у відхиленні першого пальця внаслідок ходіння у модельному взутті (вестиментарна теорія). Однак численними обстеженнями людей і клінічними спостереженнями встановлено, що вальгусне відхилення першого пальця стопи буває і у підлітків та чоловіків, які таким взуттям не користувались. Не підтвердилась теорія первинної слабкості м'язів, яка достовірно доведена при поздовжній плоскій стопі. Поперечну розпластаність дистального відділу стопи пов'язують зі статичними чинниками, що зумовлені слабкістю зв'язкового апарату стопи і недостатністю апоневроза підошви.

Перша кістка плесна приводиться, а п'ята відводиться, у той час як друга-четверта кістки плесна залишаються на місці. Доведено, що головки цих кісток, по суті, не утворюють поперечного склепіння і не при всіх розпластаннях стопи виникають натоптні у ділянці головок другої-третьої кісток. Без розпластаності стопи не буває вальгусного відхилення першого пальця.

Перша кістка плесна приводиться поступово, що зумовлює metatarsus primus varus. Це варусне відхилення може бути різним стосовно норми (8-15°). Одночасно відбувається вальгусне відхилення і пронація першого пальця у плесно-фаланговому суглобі внаслідок натягу m.abductor hallucis, який прикріплюється до основи проксимальної фаланги пальця. Це зумовлює, у свою чергу, накладання другого молоткоподібного пальця на відведений перший (digitus segundus superductus), а інколи при значній деформації буває накладання другого і третього пальців.

Мал. 212. Схематичний малюнок трисуглобового артродезу: а — ділянки резекції кісток, б — адаптовані площини кісток після резекції.

Мал. 212. Вальгусне відхилення першого пальця стопи.

Мал. 213. Підвивих першого пальця стопи при його вальгусному відхиленні.

У процесі відведення першого пальця розтягується поперечна і медіальна зв'язки та капсула плесно-фалангового суглоба, а латеральна укорочується зі зморщенням капсули. З часом виникає підвивих пальця (мал. 213), боковий екзостоз біля основи головки першої плеснової кістки та прилеглий бурсит. У запущених випадках розвивається деформуючий артроз плесно-фалангового суглоба і головка втрачає свою нормальну форму. Це часто супроводжується напластуванням другого пальця на вальгусно відхилений перший палець (мал. 212).

Предиспонуючим фактором виникнення hallux valgus може бути надмірна рухливість і скошеність articulatio metatarsocuneiformis, що є природженим чинником прогресування приведення плеснової кістки.

Також природжена пронаційна стопа, а також контрактура ахіллового сухожилка, внаслідок вторинних церебральних порушень, інколи можуть сприяти виникненню hallux valgus.

За допомогою до ортопеда хворі звертаються у зв'язку з відчуттям болю у ділянці плесно-фалангового суглоба, які утруднюють ходіння у нормальному взутті. Спочатку біль зумовлений бурситом у ділянці екзостозу біля основи головки плеснової кістки, а у запущених випадках — у другому пальці, який накладається на hallux valgus, або внаслідок деформуючого артрозу (мал. 214).

Крім цього, хворі відчувають біль під час ходіння в місці змозолілості шкіри на підошві в ділянці опущеної головки другої, а інколи і третьої кістки плесна.

Мал. 214. Схематичний малюнок розміщення бурситу при вальгусному відхиленні першого пальця стопи.

При огляді видно класичну деформацію стопи з різним ступенем вальгусного відхилення першого пальця. Дистальний відділ стопи розпластаний. Головка першої кістки плесна чітко виступає з медіального боку. Інколи буває гіперемія шкіри у цій ділянці і пальпується бурсит. Там же пальпаторно виявляють екзостоз, а на підошві — мозоль у ділянці головки другої кістки плесна, який при надавлюванні болючий. Перший палець знаходиться у бічному підвивиху, рухи, особливо його приведення, утруднені або неможливі і болючі при артрозі.

Щоб визначити ступінь деформації та характер змін у плесно-фаланговому суглобі, обов'язково виконують рентгенографію стопи у двох проекціях. На рентгенограмі у фасній проекції у градусах визначають ступінь приведення першої кістки плесна (норма 8°), розпластаність стопи, ступінь відхилення (норма 15°) чи підвивиху першого пальця, стан плесно-фалангового і плесно-клиноподібного суглобів, ступінь зміщення сесамоподібних кісток. На боковій рентгенограмі визначають ступінь плоскостопості, стан плесно-фалангового, субталярного та інших суглобів стопи.

На основі клініко-рентгенологічних даних ґрунтується план лікування хворого.

Консервативне лікування проводять хворим при початковій формі деформації стопи або у хворих зі значною деформацією, коли наявні протипоказання до операції або коли хворий не згідний на неї.

Хворим призначають вкладки зі спеціальною "грушею" у нормальне взуття або з валиком Зейтца, щоб розвантажити і підняти поперечне склепіння стопи. При вираженій деформації пропонують ортопедичне взуття різної конструкції, яке повинно бути вільним, відповідати формі стопи і не тиснути на ділянку головки першої кістки плесна та мозолистість напластованого другого пальця.

З цією ж метою інколи пропонують проводити поперечне бинтування дистального відділу стопи з прокладкою між першим і другим пальцями та інші засоби, які приводять перший палець.

Одночасно проводять масаж м'язів стопи, теплі ванночки, при бурситі призначають протизапальні засоби.

Однак консервативне лікування — це, по суті, симптоматична терапія, яка не усуває першопричини вальгусного відхилення першого пальця стопи. Тому оперативне лікування є методом вибору для запобігання прогресуванню деформації та корекції патологічних змін, які виникли.

Хоча запропоновано близько ста видів операцій при вальгусному відхиленні першого пальця стопи, однак у клінічній практиці застосовують лише ті, які поліпшують функцію стопи, виключають відчуття болю або є патогенетично обґрунтованими (мал. 215). Це дає підставу розділити операції на паліативні і радикальні.

До паліативних операцій слід віднести операцію за Шаде, яку, на жаль, дотепер виконують деякі хірурги.

Техніка операції. Під місцевою анестезією розчином новокаїну або під наркозом проводять дугоподібний дорсомедіальний розтин тканин (мал. 216), який оминає головку першої кістки плесна з горбистістю і бурситом. П-подібно розтинають окістя і відшаровують його дистально разом із присередньою зв'язкою аж до основи головки, інколи з розкриттям порожнини суглоба. Остеотомом збивають екзостоз біля основи головки, але так, щоб вона не утруднювала приведення пальця. Відтак видаляють бурсу, приводять палець у нормальне положення (до 15° відведення) і фіксують його трансартикулярно спицею Кіршнера. У натягу пришивають зв'язково-окісний клапоть на місце і рану зашивають. Накладають гіпсову лангету.

Мал. 215. Схеми операцій з приводу Halus Valgus: а - за Кочевим; б - за Бабичем; в - за Логрошіно; г:

1 - за Шаде; 2 - за Реверденом; 3 - за Юваром; д: 4 - за Вреденом-Гютёром-Мейо; 5 - за Альбрехтом-Люазоном; 6 - за Бренером-Руделем.

Після загоєння рани лангету знімають, спицю видаляють через три тижні і призначають зручне взуття.

Операція за Шаде поліпшує стан хворого, оскільки виключає відчуття болю в ділянці змозолілості і колишнього екзостозу та бурситу, але не усуває першопричини і часто дає рецидиви.

Паліативною є також операція за Бранде-Келлером, яка полягає у резекції проксимальної частини основної фаланги першого пальця (мал. 217,6). Створення діастазу між головкою першої кістки плесна і пальцем усуває відчуття болів при деформуючому артрозі і артрозоартриті цього суглоба, але віддалені наслідки цієї операції не завжди задовільні.

Мал. 216. Хірургічний доступ до першого плесно- фалангового суглоба.

Необгрунтованою є операція за Hohmann, яка полягає у клиноподібній резекції шийки першої кістки плесна (мал. 217,в). Хоча після видалення клинця з екзостозом головка плеснової кістки з першим пальцем медіалізується, але залишається приведеною уся перша кістка плесна, що з часом призводить до рецидиву деформації із ще більшим підвивихом пальця. Більш раціонально було б виконувати таку клинчасту остеотомію у проксимальному кінці першої кістки плесна. Тоді правильне розміщенння її відносно другої кістки плесна і поздовжньої осі стопи скорегувало б положення першого пальця і запобігало б його вальгусному відхиленню.

Також не виправдала себе операція за Hueter-Mayo (мал. 217,а) — резекція з видаленням головки першої кістки плесна, оскільки змінюються статико-динамічні умови стопи і виникає біль внаслідок перерозподілу навантаження.

Однак крайова резекція з видаленням екзостозу і моделюванням головки першої кістки плесна (артропластикою) дають задовільні результати у людей похилого віку, хоч і не усувають першопричини деформації.

До патогенетично обґрунтованих операцій слід віднести такі, що усувають приведення першої кістки плесна і вальгусне відхилення першого пальця стопи.

Мал. 217. Операції при вальгусному відхиленні першого пальця стопи: а - за Hueter-Mayo, б - за Brandes-Keler, в - за Hohman.

Крамаренко Г.М. (1955) усувала поперечну розпластаність стопи і приведення першої кістки плесна стягуванням її в ділянці шийок з п'ятою плесновою кісткою (мал. 218).

Техніка операції. Під наркозом проводять дугоподібний дорсомедіальний розтин у ділянці шийки і понад виступаючим екзостозом першої кістки плесна. Остеотомом збивають екзостоз і распатором оголюють довкола шийку. Другий невеликий розтин виконують збоку стопи у проекції шийки п'ятої кістки плесна. Распатором оголюють шийку. Корцангом роблять тунель з плантарного боку попри тарзальні кістки, з'єднуючи обидві рани. Відтак через тунель проводять грубі лавсанові чи шовкові нитки, які перехрещуються посередині стопи з боку підошви, утворюючи "вісімку", яка петлею охоплює шийку п'ятої і першої кісток плесна. Асистент пальцями стискає у поперечному напрямку дистальний відділ стопи, чим збільшує висоту склепіння, а хірург у цей момент зв'язує кінці ниток так, щоб вузол розміщувався під шийкою першої кістки плесна.

Оскільки нитки під час навантаження стопи часто розривались, з появою лавсанових стрічок ними почали стягувати першу і п'яту кістки плесна. Цю операцію доповнювали збиванням екзостозу і капсуло-пластикою.

Операція за Крамаренко дає прекрасні результати при неважких деформаціях стопи, оскільки відновлює нормальне розташування кісток плесна і усуває вальгусне відхилення першого пальця.

Недоліком цього методу є виникнення пролежня з прорізуванням кістки внаслідок тиску ниток чи стрічки на ділянки шийок (мал. 218).

Ми спостерігали один випадок повного прорізування п'ятої кістки плесна зі зрощенням щілини прорізу через чотири роки після операції, що зберегло нормальну вісь кістки. У другої хворої, де була застосована лавсанова стрічка, уламки змістились, що вимагало повторного оперативного втручання.

Радикальними і патогенетично обґрунтованими є ті операції, в основу яких покладено остеотомію для нормалізації положення приведеної першої кістки плесна і відведеного першого пальця. З цією метою різними авторами запропоновано ряд операцій.

Мал. 218. Операція при hallux valgus за Крамаренко.

Остеотомії першої кістки плесна виконуються при її невеликому відхиленні у дистальній частині, а при значному — у проксимальній, що є більш виправданими втручаннями.

В Україні ортопеди застосовують операцію за Кочевим, яка полягає у просвердленні отвору у кістці та її остеотомії з переміщенням дистального уламка так, щоб відвести кістку плесна до 15° із заклиненням її у місці остеотомії. При наявності екзостозу його видаляють.

Також досить розповсюдженою є операція за Логрошіно, яка полягає у клинчастій остеотомії біля головки першої кістки плесна з переміщенням кісткового клинця у щілину, яка утворилась після остеотомії цієї кістки у проксимальному кінці, і відведення її у нормальне положення. Цю операцію доповнюють збиванням екзостозу і капсулопластикою.

Інколи виконують дистальну фігурну остеотомію за Мітчелом з переміщенням головки першої кістки плесна вбік і донизу після збивання екзостозу.

Інші операції не застосовуються взагалі або застосовуються дуже рідко, як-от фігурна остеотомія за Бабичем із видаленням екзостозу біля головки плеснової кістки.

Тепер найчастіше виконують операцію, яка представлена на мал. 219, як модифікацію (за Mann R.A., 1993) операції Мак Бріда (McBride E.D., 1954).

Техніка операції. Під наркозом, інколи із застосуванням джгута, типовим дорсомедіальним доступом оголюють дистальну частину першої кістки плесна. П-подібним розтином вирізають фіброзно-зв'язковий клапоть, який відшаровують від екзостозу і після розтину капсули відводять у бік пальця. Остеотомом збивають екзостоз у ділянці основи голови.

Тупо відшаровують м'які тканини з латерального боку плесно-фалангового суглоба, виділяють і розтинають сухожилок m.abductor hallucis і поперечну зв'язку, яка з'єднує медіальну сесамоподібну кістку з другою плесновою. При потребі виконують латеральну капсулотомію, і тоді перший палець стопи легко приводиться, а сесамоподібна кістка переходить у нормальний стан. Під час проведення цієї процедури важливо не ушкодити дорсального і плантарного нервів першого пальця і міжкісткового нерва.

Мал. 219. Схеми виконання операцій при hallux valgus за Mann R.A. (1993).

Після приведення першого пальця у нормальне положення його можна зафіксувати до головки плеснової кістки транс-артикулярно спицею Кіршнера або вставити прокладку між ним і другим пальцем.

Якщо перша кістка плесна значно приведена, доводиться проводити остеотомію у її проксимальному кінці з корекцією положення і черезшкірною фіксацією спицею Кіршнера чи гвинтом (мал. 220). Операційні рани зашивають і накладають гіпсовий чобіток. Після загоєння ран спиці видаляють через три тижні. Якщо проводилась остеотомія, то гіпсовий чобіток скидають після зрощення кістки.

Оскільки при значному вальгусному відхиленні першого пальця стопи другий палець знаходиться під ним або напластовується на нього і виступає догори, під впливом взуття він набирає молоткоподібної форми з мозолистістю в ділянці проксимального міжфалангового суглоба.

Відчуття болю в ділянці мозоля може бути нестерпним під час ходіння навіть у вільному взутті, що спонукає хворого звернутись за допомогою до лікаря.

У таких випадках, одночасно з операцією з приводу hallux valgus, виконують моделюючу операцію головки або резекцію дистальної частини проксимальної фаланги другого пальця з видаленням головки. Утворений діастаз між основою проксимальної і середньою фалангою опускає палець і корегує його положення. У післяопераційний період мозоль атрофується, зникають больові відчуття.

При розвинутому артрозі плесно-фалангового суглоба з різко вираженим болем і обмеженням рухів першого пальця виконують артропластику, а частіше артродез у функцірнально вигідному його положенні (мал. 221,а).

Техніка операції. Під наркозом дорсальним розтином з медіального боку сухожилка довгого розгинача пальця оголюють плесно-фаланговий суглоб. Видаляють капсулу суглоба і економно резектують суглобові кінці першої плеснової кістки і основної фаланги пальця. Резекцію виконують згідно з рентгенограмою, так щоб перший палець приріс під кутом 15° вальгусного відхилення і 30° екстензії відносно осі плеснової кістки (мал. 221,6). Після адаптації резектованих поверхонь палець фіксують черезкістково і черезшкірно двома спицями Кіршнера або пластиною. Рану зашивають і накладають гіпсовий чобіток, який скидають після виникнення кісткового анкілозу.

Мал. 220. Кориговані фрагменти основи першої кістки плесна, фіксовані спицею Кіршнера.

Мал. 221. Кути нахилу проксимальної фаланги першого пальця стопи під час артродезування плесно-фалангового суглоба.

Однак у таких випадках більш раціональною є операція ендопротезування плеснофалангового суглоба (мал. 221,в)