Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Ортопедичні деформації стопи
Порожниста стопа (pes excavatus)

Деформація стопи з високо піднятим поздовжнім склепінням буває успадковано природженою і набутою.

Ступінь екскавації стопи може бути різним, трапляються випадки незначного підняття склепіння і у здорових людей. Такі варіанти слід вважати допустимою нормою.

Pes excavatus — це деформація, яка супроводжується супінацією п'яти і пронацією переднього відділу стопи при наявності високо піднятого як присереднього, так і бічного склепінь.

Підняттям середнього відділу стопи зумовлюється згинання її дистального відділу у суглобах Шопара та Лісфранка і опускання дистальних кінців кісток плесна, тобто еквінусне положення дистального відділу стопи (мал. 210).

Стопа розпластана в ділянці головок кісток плесна, тому у цих місцях бувають мозолистості (натоптні) на підошвах. Ця деформація, як правило, супроводжується незначною аддукцією першої плеснової кістки і молоткоподібними пальцями.

Причина виникнення pes excavatus дотепер неуточнена, хоча ряд авторів (Ванцвейг С.О., Куслік М.І. та інші) пов'язує її виникнення з порушенням рівноваги м’язів стопи, але у багатьох випадках дослідники не знаходили відчутних порушень у силі м'язів-антагоністів. Ці деформації стоп виникають внаслідок мієлодисплазії (хвороби Фрідрейха) або після перенесеного поліомієліту, дитячого спастичного паралічу, травм тощо. Хворі, як правило, звертаються за допомогою до лікаря у зв'язку з відчуттям болю в ділянці натоптнів на підошвах стіп, мозолистостей на молоткоподібних пальцях стіп і неможливості носити нормальне взуття.

Лікування pes excavatus залежить від причини її виникнення, ступеня вираженості деформації і віку хворого.

Легкі форми деформації можна лікувати консервативно, оскільки вони взагалі не порушують функції стопи. Хворим рекомендують робити теплі ванночки або парафіно-озокеритові аплікації з одночасною ручною корекцією деформації переведенням п'яти у пронацію і дистального відаілу стопи у супінацію. Хворий повинен ходити у взутті з припіднятим присереднім краєм дистального відаілу і бічним краєм задньої частини взуття (в ділянці п'яти), яке не має піднятої підошви навпроти склепіння. Важливе значення має ЛФК і масаж м'язів стопи та гомілки, щоб зміцнити їхню силу.

Class="center">

Мал. 210. Порожниста стопа при мієлодисплазії.

Виражені фіксовані форми деформації у дорослих слід оперувати, оскільки хворого тривожать болі і порушується функція стіп, а консервативне лікування у таких випадках не ефективне.

Запропоновано цілий ряд оперативних втручань, які залежать від причин, що зумовили pes excavatus. Внаслідок довготривалої деформації укорочений апоневроз підошви фіксує підняте склепіння стопи, тому перед операцією доцільно провести спробу редресації м'яких тканин підошви, щоб зменшити їхній натяг. Як правило, в усіх випадках доводиться розтинати апоневроз підошви під час операції на кістках стопи, які є основою цієї деформації.

Операції на кістках зводяться до нормалізації склепіння стопи шляхом клиноподібної резекції її випуклості. Куслік М.І. пропонував клиноподібну і серпоподібну резекції кісток.

Техніка операції. Операцію виконують під наркозом, із накладанням джгута на гомілку, дугоподібним розтином від вершини бічної кісточки аж до сухожилка m.extensor hallucis. Оголені перонеальні сухожилки відтягують латерально, а сухожилки довгого розгинача пальців і довгого розгинача першого пальця — медіально. Розтинають підлеглі фіброзні Тканини до кісток і їх відшаровують распатором одночасно з окістям. Оголивши кубоподібну кістку, дистальну частину човноподібної і проксимальну клиноподібних кісток, розраховують напрям їх остеотомії так, щоб основа утвореного клинця на верхівці випуклості стопи була достатньою для виправлення деформації. Потім виконують подвійну остеотомію цих кісток, утворюючи заплановану форму клинця, і видаляють його (мал. 211). Редресацією підіймають дистальний відділ стопи догори на екстензію, чим адаптують остеотомовані поверхні і усувають її збільшене склепіння. Рану зашивають і накладають гіпсовий чобіток.

Чаклін В.Д. змінив хірургічний доступ до кісток заплесна. Він проводив два бокові дорсальні розрізи, відшаровував сухожилки екстензорів пальців і піднімав їх догори, оголював Кістки заплесна і остеотомією видаляв необхідного розміру і форми клинець. Остеотомію проводив через виступаючу дорсально головку надп'яткової кістки, човноподібну кістку, залишаючи її тонку дистальну пластинку, і, відповідно, кубоподібну кістку. Після цього, редресуточи, усував деформацію і адаптував між собою площі остеотомованих кісток. Рану зашивав і накладав гіпсову пов'язку.

Якщо перша кістка плесна значно опущена, виконують її остеотомію в основі за Репке чи Кочевим і піднімають її дистальний кінець. При необхідності, розтинають плантарний апоневроз. При молоткоподібних пальцях резектують основи середніх і головки проксимальних фаланг.

Альбрехт Г.А. усував підвищене склепіння видаленням двох клинців з випуклої ділянки стопи. Він видаляв клинець із шийки надп'яткової кістки і передньої частини п'яткової.

Мітбрейт досягав бажаних результатів навіть при різко піднесеному склепінні стопи після операції класичного потрійного артродезу (мал. 212). Операцію поєднують з остеотомією значно опущеної першої Кістки плесна та, при необхідності, з подовженням ахіллового сухожилка.

Мал. 211. Схематичний малюнок серпоподібної резекції кісток заплесна за Кусліком.

Артродези виправдали себе у клінічній практиці, особливо при прогресуючій екскавації стопи при хворобі Фрідрейха. Цахаєв Н.Ц. (1963) виконував артродез підтаранного і шопарового суглобів, економно резектуючи кістки, що створювало можливість вивести п'яту у легку пронацію, а дистальний відділ стопи у відведення. При дуже вираженій екскавації стопи він проводив остеотомію і видаляв клинець із виступаючих дорсально клиноподібних кісток.

Підтаранний артродез виконували Lange, Rbtt, Keiser та інші, отримуючи бажані результати операції.

Після операцій на кістках накладають гіпсовий чобіток, а при подовженні ахіллового сухожилка гіпсову пов'язку до середньої третини стегна, яку вкорочують через три тижні. Гіпсовий чобіток скидають після виникнення кісткового зрощення резектованих кісток.

Хворим пропонують ходити в ортопедичному взутті без випуклості підошви в ділянці склепіння стопи, з припіднятим медіальним краєм у дистальному відділі стопи і латеральним краєм у ділянці п'яти.

У свій час Bohler L. (1937) пропонував при pes excavatus виконувати переміщення сухожилків м'язів. Причому пересаджувались майже усі сухожилки довгих м'язів стопи. Однак без операції на кістках переміщення сухожилків було неефективним.

Після операції на кістках теж не потрібно застосовувати переміщення сухожилків, оскільки пронація переднього відділу стопи і опущення головки першої кістки плесна, а також молоткоподібні пальці (як вторинні зміни) самостійно поступово виправляються у процесі ходіння.