Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені вади гомілки
Природжений вивих гомілки

Природжені вивихи гомілки трапляються надзвичайно рідко, і, за Drehman і Кефером Н. (1927), вони бувають у 30 і більше разів рідше, ніж природжені вивихи стегна. Причому вони є однобічними або двобічними і втричі частіше спостерігаються у хлопчиків (за Sporri, 3:1) (мал. 185).

Як правило, при рекурвації коліна виникають передні вивихи гомілки (мал. 186).

Мал. 184. Природжена торсія обох великогомілкових кісток (а), через три роки після самовільної корекції (б).

Мал. 185. Рентгенограми у боковій проекції обох колінних суглобів при двобічному природженому підвивиху великогомілкових кісток.

Причину їх виникнення пов'язували з природженою дистрофією чотириголового м'яза, який стає напруженим і унеможливлює згинання гомілки (Potel К.). Тепер вважають, що причиною вивиху гомілки є неправильне положення плода у порожнині матки, коли при зігнутих стегнах гомілки розігнуті у колінах (Unger Н., 1959).

Мал. 186. Передній природжений вивих великогомілкової кістки.

За Drehman, розрізняють три стадії виникнення вивиху:

Перша стадія — суглобова поверхня великогомілкової кістки зміщується вперед відносно стегнової і своїм верхнім краєм входить у ділянку контакту відростків стегнової кістки з надколінком.

Друга стадія — задній край великогомілкової кістки під час згинання гомілки впирається у передню частину суглобової поверхні відростків стегнової кістки.

Третя стадія — зміщення суглобового кінця'великогомілкової кістки під час навантаження не лише вперед, але й дещо вверх.

Таким чином, ця Класифікація віддзеркалює динаміку переходу перерозігнутого коліна у підвивих, а потім і у вивих гомілки.

При обстеженні дитини чітко видно перерозігнуте коліно з натягненою шкірою у підколінній ділянці, де пальпаторно можна визначити виступаючі дозаду сходинками відростки стегнової кістки. Спереду коліна Шкіра вільна і утворює під надколінком поперечну складку. Внаслідок рекурвації коліна сухожилки м'язів-згиначів гомілки зміщені вперед і перетворюються у розгиначі, що збільшує зміщення гомілки допереду. Перерозігнуте коліно, залежно від стадії розвитку вивиху, вдається зігнути на 15°-30°. Така контрактура в умовах рекурвації коліна зумовлює укорочення кінцівки і різко погіршує її функцію.

На боковій рентгенограмі в маленьких дітей, у яких ще не видно хрящових епіфізів, можна виявити зміщення осі великогомілкової кістки, а у більш старших таке зміщення виражене ще чіткіше (мал. 185).

Клінічно немає труднощів у встановленні діагнозу, тому слід починати Лікування з перших тижнів після народження дитини. Лікування полягає в усуненні підвивиху чи вивиху великогомілкової кістки і фіксації кінцівки задньою гіпсовою лангетою у досягнутому зігнутому положенні гомілки.

Вправляти ручним способом слід обережно, щоб не спричинити епіфізеолізу, поступовим згинанням гомілки, підтримуючи стегно ззаду. При потребі таку маніпуляцію доцільно повторити. Гіпсову лангету знімають через 3-4 тижні і проводять пасивну ЛФК.

Якщо вправити великогомілкову кістку ручним способом не вдається, тоді застосовують витягання за Шаде, а потім згинають гомілку до кута 90° і кінцівку фіксують гіпсовою лангетою.

У більш старших нелікованих дітей виникає контракція чотириголового м'яза, а зміщені вперед сухожилки м'язів-згиначів гомілки унеможливлюють вправлення великогомілкової кістки навіть при застосуванні міорелаксантів.

У таких випадках дітей слід оперувати. Операцію виконують під наркозом. Щоб подовжити контрагований чотириголовий м'яз стегна, проводять тенотомію прямого м'яза стегна, а також, при потребі, згиначів, і капсулотомію.

Але, слід сказати, що після консервативного лікування і тенотомії бувають рецидиви підвивиху і навіть вивиху гомілки. Щоб запобігти цьому, Козловський А.А. (1936) виконував артродез колінного суглоба, а Богданов Ф.Р. резекцію суглоба поєднував із сегментною резекцією стегнової кістки і фіксацією його уламків металевим стержнем.

Інколи він при податливих вивихах під час відкритого вправляння гомілки проводив пластику перехрещених зв'язок коліна.

Клініцисти вказують, що лише раннє лікування дітей є найбільш ефективним, хоча не завжди вдається досягнути бажаних результатів. Важливо встановити діагноз одразу після народження дитини і розпочати консервативне лікування, яке у більшості випадків дає позитивні функціональні результати.

Ще раз наголошуємо, що вправляти вивихнуту гомілку ручним способом слід дуже обережно, щоб не спричинити епіфізеолізу або перелому кістки. По можливості ліпше виконувати вправляння поступово, поетапно.

Вже після першого року життя нелікованої дитини неправильні анатомічні співвідношення стегнової і великогомілкової кісток настільки закріплюються, що досягнути доброго результату без ускладнень не вдається, оскільки вже виникли зміни у м'язово-суглобовому апараті.