Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені вади колінного суглоба
Перерозігнуте коліно (genu recurvatum)

Під терміном "перерозігнуте коліно" ми розуміємо порушення осі нижньої кінцівки у бічній проекції (перерозігнута нижня кінцівка в коліні). Ця деформація може бути природженою або набутою (Irvin С.Е., 1942; Ishikava Н. et al., 1984; Laura G. et al., 1992; Marczynski W., Pomiema I., 1992, Rappold G., 1992).

Природжене перерозігнуте коліно (genu recurvatum congenitum), як правило, формується внаслідок стиснення плода в матці (Kirmisson Е.), хоча Омбредан вважає причиною ваду розвитку плода, а Потель — дистрофію чотириголового м'яза.

Якщо перерозігнуте коліно зумовлене внутрішньоматковим тиском, тоді виникають ще й інші аномалії розвитку кінцівок.

Трапляється перерозгинання коліна різного ступеня — від незначного перерозгинання (мал. 171) до переднього підвивиху великогомілкової кістки, і навіть її природженого вивиху.

Діагностика цієї патології не утруднена, хоча треба виключити аплазію м'язів згиначів стегна, інколи артроміодисплазію. Лікування полягає в поступовому усуненні перерозгинання гомілки в колінному суглобі з поетапним накладанням гіпсової пов'язки. Як правило, лікування починають після виписки новонародженого з пологового будинку. Згинання гомілки проводять без обезболення, повільно, у межах податливості тканин. Під час маніпуляцій стежать за тим, щоб недопустити підвивиху великогомілкової кістки, а після згинання, у тому ж положенні, накладають гіпсову пов'язку. Такі згинання повторюють кожних 5-7 днів, аж доки не досягнуть максимального згинання в коліні.

Під час лікування дітей, які вже ходять, після досягнення повного згинання гомілки призначають ортопедичний апарат, який блокує та не допускає перерозгинання гомілки і дає можливість її повного згинання в коліні.

У дорослих перерозігнуте коліно виникає внаслідок анкілозу гомілковостопного суглоба з еквіном стопи (мал. 171), деформації проксимального кінця великогомілкової кістки після перелому, інколи внаслідок ушкодження зв'язково-капсульного апарату коліна чи внаслідок обох цих чинників (Moroni A. et аі., 1988; Rappold G., 1992).

Як правило, хворі скаржаться на біль і відчуття нестабільності в коліні, слабкість кінцівки. Досить часто перерозігнуте коліно супроводжується варусною деформацією, і тоді нижня кінцівка може бути дещо (1-2 см) коротшою (Julliard R. et al., 1993).

Ступінь перерозгинання коліна визначають на боковій рентгенограмі (зробленій при максимальному перерозгинанні), на якій викреслюють вісь стегнової і великогомілкової кісток і вимірюють кут рекурвації, тобто кут, утворений довгими осями цих кісток.

Одночасно дотичною горизонтальною лінією визначають кут нахилу суглобової поверхні великогомілкової кістки відносно її поздовжньої осі. У нормі цей кут дорівнює 96°, що означає, що задня частина суглобової поверхні знаходиться нижче передньої.

При перерозігнутому коліні задня частина суглобової поверхні може бути вище від передньої, і тоді цей кут вираховують відносно норми (96°). Якщо кут перерозгинання є більшим від кута нахилу суглобової поверхні великогомілкової кістки, то це вказує на перерозтягнення і недостатність зв'язково-капсульного апарату коліна, що буває найчастіше при наслідках поліомієліту.

Мал. 171. Перерозігнуте коліно при еквінусному положенні стопи.

Таким чином, такі виміри є підставою для вибору оптимального методу лікування. Тому перед операцією необхідно уточнити, які чинники зумовлюють цю патологію. Показанням до оперативного лікування вважають (Kwiatkowski К. et al., 1999) рекурвацію коліна більше 15°, щоб запобігти прогресуванню деформації. Збільшена деформація порушує біомеханіку коліна, що послаблює силу м'язів і збільшує нестабільність, призводить до деформуючого гонартрозу.

При перерозігнутому коліні і нормальному зв’язковому апараті у дорослих застосовують оперативне лікування — високу остеотомію великогомілкової кістки (Bohn С. L. S., 1956; Bowen J. R. et al., 1983; Brett A. L., 1935; Lecuire F. et al., 1980)

Ще Лексер (Lexer F., 1931) описав клиноподібну остеотомію над горбистістю великогомілкової кістки. Як вказує Мороні, Lecuire із співавторами доповнили цю остеотомію переміщенням горбистості великогомілкової кістки в таке місце, щоб надколінок знаходився у правильному положенні.

Операцію виконують під наркозом і за допомогою накладання джгута. Після розтину м'яких тканин остеотомом збивають горбистість великогомілкової кістки і відводять її догори разом з власною зв'язкою надколінка. Потім виконують високу остеотомію великогомілкової кістки, корегують кут нахилу її суглобового кінця, а дефект кістки після корекції заповнюють консервованим кістковим кортикально-губчастим трансплантатом (мал. 172). Уламки тимчасово фіксують черезшкірно проведеними спицями (які витягають через три тижні за виступаючі над шкірою кінці), а горбистість — гвинтом у такому місці, щоб надколінок був правильно розміщеним і не занадто опущеним вниз, відповідав біомеханіці суглоба. Рану зашивають і накладають гіпсову пов'язку до часу зрощення кістки. Дозоване навантаження кінцівки починають через 6-8 тижнів після операції.

Мал. 172. Схема клинчастої остеотомії великогомілкової кістки з корекцією скривлення кістковим автотрансплантатом.

Результати виконаної таким способом операції найкращі, дещо гіршими бувають тоді, коли остеотомію проводять без переміщення горбистості великогомілкової кістки, тобто коли не корегують розміщення надколінка (Kwiatkowski К. et al., 1998).

Якщо перерозігнуте коліно зумовлене недостатністю м'якотканинних структур, особливо при паралічах внаслідок перенесеного поліомієліту, тоді застосовують реконструктивні операції на зв'язках і задній стінці капсули суглоба, тенодези. Артроризів у таких випадках не застосовують і вважають, що вони мають лише історичне значення (Irvin С. Е., 1942; Jacguelin Р. et al., 1976; Perry І. et al., 1976).

На основі вивчення віддалених наслідків операцій більшість ортопедів приходять до висновку, що своєчасно проведена операція відновлення кутових співвідношень суглобового кінця великогомілкової кістки і правильне розташування надколінка є запорукою у запобіганні прогресування рекурвації коліна і виникнення гонартрозу.