Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Загальна психіатрія
Медико-соціальна, військова та судово-психіатрична експертиза

Забезпечення експертизи працездатності, придатності до військової служби, визначення психічного стану і осудності особи, якщо в цьому з'являється потреба, є однією з найважливіших функцій у діяльності психіатричних закладів.

Експертизу працездатності осіб з психічними розладами проводять лікарські консультативні комісії (ЛКК) психоневрологічних диспансерів, поліклінік, лікарень, центрів, клінік, інститутів, а також психіатричні медико-соціальні експертні комісії (МСЕК) при міських і обласних органах охорони здоров'я. Діяльність ЛКК і МСЕК регламентується відповідними нормативними актами.

До складу ЛКК входять палатний або дільничний лікар-психіатр, завідувач відділення. Очолює ЛКК керівник закладу чи його заступник. До компетенції ЛКК належать питання про встановлення тимчасової непрацездатності й видачі або ж продовження листків непрацездатності на термін, що не перевищує загальної тривалості захворювання (4 міс або не більше ніж 5 міс протягом календарного року). Крім того, ЛКК вирішує питання про направлення хворого на МСЕК, у тому числі до закінчення зазначеного вище строку в разі песимістичного клінічно-трудового прогнозу.

Психіатрична МСЕК діє при міських (у великих містах) чи обласних управліннях охорони здоров'я. Головним чином проводить медико-соціальну експертизу рівня життєдіяльності хворих за направленням ЛКК. У роботі керується відповідною постановою уряду України. Головними функціями МСЕК є визначення ступеня обмеження життєдіяльності особи за станом її здоров'я та встановлення потреби в соціальній допомозі, а також розробка заходів індивідуальної медико-соціальної реабілітації інвалідів і забезпечення контролю за їхньою реалізацією. Експертне рішення МСЕК не обмежується оцінкою втрати працездатності хворого, а ґрунтується на визначенні загального ступеня обмеження життєдіяльності за критеріями втрати чи зниження здатності до самообслуговування, пересувай- ня, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою, трудової діяльності.

Виходячи з цих критеріїв, підставою для встановлення 1-ї групи інвалідності є різко виражене обмеження життєдіяльності за визначеними критеріями або деякими з них, що призводить до потреби в сторонньому догляді чи допомозі; 2-ї групи — те ж саме, крім того, що хворому не постійно потрібен сторонній догляд; 3-ї групи — обмеження життєдіяльності з вираженим зниженням можливостей щодо спілкування, пересування, участі в трудовій діяльності.

Постійний догляд сторонніх осіб чи допомогу рекомендують тоді, коли хворий не здатний до самообслуговування. Це буває при недоумкуватості (незалежно від етіології, включаю - чи й природжену ідіотію та імбецильність), чітко виражених тривалих психотичних станах з дезорганізацією поведінки.

Групи інвалідності переглядають через 1—3 роки.

Військово-лікарську експертизу забезпечують ЛКК психіатричних закладів за наказами органів охорони здоров'я. Експертизу призначають військово-лікарські комісії при військкоматах з метою визначення придатності до військової служби громадян, яких призивають на строкову військову службу. Придатність військовослужбовців за фахом визначають відповідні комісії військових формувань, якщо з'явився сумнів щодо стану психічного здоров'я або є Скарги з боку осіб, котрі підлягають огляду чи призову. До складу ЛКК військкоматів обов'язково входить лікар-психіатр. Під час проведення військово-лікарської експертизи ЛКК керується "Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний Огляд у Збройних силах України", затвердженим наказом міністра оборони України (№ 2 від 04.01.94 p.). Ним передбачено перелік психічних розладів і розладів поведінки, наявність яких свідчить про: непридатність до військової служби зі зняттям з військового обліку; непридатність до військової служби у мирний час чи обмежену придатність у воєнні часи; тимчасову непридатність; придатність у разі стійкої компенсації чи незначних і короткочасних розладів психіки, що не призвели до відповідних негативних наслідків і не надто вплинули на психіку.

До психічних розладів і розладів поведінки, що регламентуються переліком, належать: психотичні й непсихотичні психічні розлади, спричинені органічним ураженням головного мозку; ендогенні психози, симптоматичні психози та інші психічні розлади; розлади особистості; хронічний алкоголізм, наркоманія і токсикоманія; розумова відсталість; заїкання і затинання. Висновки ЛКК роблять індивідуально, в кожному конкретному випадку залежно від експертної оцінки стану здоров'я особи.

Судово-психіатричну експертизу проводять судово-психіатричні експертні комісії чи судово-психіатричні експерти медичних або психіатричних установ, що підпорядковуються органам охорони здоров'я.

Головні завдання судово-психіатричної експертизи:

1. Визначення психічного стану і висновок щодо осудності осіб, котрих підозрюють, звинувачують або вони є підсудними, якщо в судово-слідчих органів виникають сумніви стосовно стану їхнього психічного здоров'я та здатності відповідати за власні дії і керувати своєю поведінкою.

2. Визначення психічного стану і дієздатності свідків, потерпілих, позивачів і відповідачів, коли у органів правосуддя чи слідства виникають сумніви щодо їхнього психічного здоров'я і здатності розуміти зміст своїх дій і вчинків.

Судово-психіатрична експертиза ґрунтується на принципах законності, незалежності, об'єктивності й повноти дослідження, її призначають згідно з постановами слідчого, прокурора чи за рішенням суду. Проводять амбулаторно, стаціонарно, в суді, у слідчого, заочно або посмертно. Висновок оформляють у вигляді акту, підписаного всіма членами судово-психіатричної комісії, які несуть кримінальну відповідальність за його об'єктивність. Висновки роблять на підставі результатів клінічного психолого-психіатричного обстеження після вивчення і аналізу інформації про особу і обставини скоєного нею правопорушення. При цьому керуються матеріалами, що їх надає судово-слідчий орган, та об'єктивними відомостями, отриманими експертами під час проведення експертизи (медична документація, спостереження, додаткові матеріали). Якщо експертний висновок недостатньо обґрунтований або з'явилися сумніви щодо об'єктивності судово-психіатричної експертизи чи змінився психічний стан особи, отримано важливу, про яку раніше не знали, інформацію, а також у особливо складних випадках (щоб не припустити помилки, наприклад, при симуляції), призначають повторну експертизу. Проводить її інший експерт чи експертна комісія.

Серед усіх видів судово-психіатричної експертизи питома вага амбулаторної експертизи становить майже 90 % від усіх випадків. Амбулаторні судово-психіатричні комісії утворюють органи охорони здоров'я в одному з психіатричних закладів області чи міста республіканського підпорядкування. До їх складу входить не менше 3 лікарів-психіатрів, у тому числі ГОЛОВА, член комісії та лікар-доповідач, який безпосередньо вивчає справу та аналізує інформацію і бере участь у обстеженні пацієнта. Якщо амбулаторна судово-психіатрична експертиза не спроможна відповісти на запитання судових чи слідчих органів, вона може прийняти рішення про необхідність проведення стаціонарної психіатричної експертизи. У цьому разі роблять відповідний висновок.

Стаціонарну психіатричну експертизу проводять у психіатричних стаціонарах лікарень, диспансерів і спеціальних центрів при судово-психіатричних відділеннях. Охорону приміщень і територій, а також режим утримання осіб, що перебувають під вартою, забезпечують органи міліції. Тривалість стаціонарної експертизи обмежується 30 добами, але за потреби її можна збільшити. Результати стаціонарного обстеження оформляють актом, що його підписує комісія та затверджує орган охорони здоров'я. Аналогічно оформляють судово-психіатричну експертизу, що її проводили в суді, в слідчого, заочно або ж посмертно.

У заключній частині акта експерти повинні дати чітку відповідь на запитання, поставлені судом чи слідством, а саме:

1. Стосовно оцінки психічного стану звинуваченої особи як у період скоєння ним правопорушення, так і в нинішній час, а також щодо її осудності.

2. Стосовно засуджених зробити висновок, чи можуть вони відбувати покарання в місцях позбавлення волі.

3. Стосовно свідків і потерпілих дати відповідь про їхню спроможність давати свідчення.

4. Стосовно позивачів і відповідачів експертиза має зробити висновок щодо їхньої дієздатності.

На розгляд експертизи можуть ставитися й інші питання, що цікавлять судово-слідчі органи.

У вирішенні питання про осудність треба керуватися відповідною статтею Кримінального кодексу України, за якою "не підлягає відповідальності (а через це і осудності) особа, котра під час скоєння правопорушення перебувала в стані неосудності". Тобто була неспроможна критично оцінити власні дії і "керувати ними внаслідок душевної хвороби, тимчасового розладу душевної діяльності, слабоумства чи іншого хворобливого стану".

Отже, поняття "осудність" включає два критерії:

✵ юридичний (неспроможність особи відповідати за власні дії і керувати своїми вчинками);

✵ медичний (наявність душевної хвороби, тимчасового розладу психічної діяльності, недоумства чи іншої патології).

З огляду на це, неосудною визнається лише та особа, котра через психічні розлади не спроможна відповідати за свої дії і керувати ними. В усіх інших випадках особа вважається осудною і підлягає кримінальній відповідальності. Проте у разі визнання неосудності психічно хворої особи до неї судом застосовують заходи медичного характеру, тобто примусово лікують до одужання чи поліпшення стану психічного здоров'я з метою подальшого вирішення питання про відміну судом примусового Лікування.

Під час визначення дієздатності особи керуються також відповідною статтею Цивільного кодексу України, за якою особа вважається недієздатною внаслідок психічних розладів (хвороби) чи недоумства (в т. ч. розумової відсталості). Отже, недієздатними визнають тоді, коли медичний (наявність психічних розладів) і юридичний (хворий не розуміє значення своїх дій і не може ними керувати) критерії збігаються. Питання про дієздатність особи вирішує лише суд. За рішенням суду або за клопотанням громадських організацій, родичів чи зацікавлених осіб місцеві органи виконавчої влади через опікунську раду встановлюють над недієздатною особою опіку і призначають опікуна, який стає законним представником цієї особи і представляє її майнові інтереси.

Для судово-психіатричної експертизи так званих інших хворобливих станів, до яких переважно належать патологічні афект, сп'яніння, просоночний стан, експерти і судово-слідчі органи мають скрупульозно вивчити ситуації в період скоєння особою правопорушення.

Потреба в призначенні заочної і посмертної судово-психіатричної експертизи виникає за підозри (чи наявності інформації), що протиправні дії було вчинено особою в хворобливому стані і це призвело до певних наслідків. Тобто, коли особа перебувала в стані порушення психічної діяльності.

Контрольні запитання

1. Організація медико-соціальної експертизи.

2. Основні завдання медико-соціальної експертизи.

3. Поняття про тимчасову непрацездатність, часткову втрату працездатності, повну стійку втрату професійної працездатності та повну стійку втрату працездатності з потребою постійного піклування і нагляду за хворим.

4. Мета, організація проведення судово-психіатричної експертизи.

5. Критерії неосудності.

6. Примусове лікування.

7. Поняття про недієздатність, її встановлення. Опіка, процедура її призначення.

8. Мета і організація проведення військової експертизи.