Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження серця і судин

Для вивчення морфологічного та функціонального стану органів кровообігу застосовують основні Методи променевої діагностики: Х-променеве (рентгенологічне), ультразвукове, комп’ютерно-томографічне, магнітно-резонансне та радіонуклідне дослідження.

Рентгенологічне дослідження включає в себе рентгеноскопію, рентгенографію та контрастні ін’єкційні методи - ангіокардіографію, вентрикулографію, аортографію, коронарографію, ангіографію, дигитальну субтракційну ангіографію.

Рентгеноскопічно вивчають положення, форму, розміри серця, пульсацію його камер і великих судин. Найвиразніше спостерігається пульсація вздовж контурів дуг шлуночків.

Для зниження проекційного збільшення і збереження чіткості легеневого малюнка рентгенографію виконують на фокусній відстані 1,5-2 м (телерентгенографія) з мінімальною експозицією (0,1с). Рентгенографію та рентгеноскопію серця роблять у чотирьох основних проекціях: у прямій, правій (першій) косій, лівій (другій) косій, лівій бічній. У прямій передній проекції хворий стоїть обличчям до екрана (або до касети з плівкою), щільно притиснувшись до нього передньою грудною стінкою, при цьому руки (кисті) лежать на стегнах, а лікті максимально приведені наперед, щоби вивести лопатки і не закрити ними легеневих полів; плечі хворого опущені. У правому косому положенні хворий стоїть правим плечем уперед під кутом приблизно 45⁰, руки лишаються на стегнах, лівий лікоть максимально приведений наперед, а правий - відведений назад, плечі опущені. Подібно до правого косого, у лівому косому положенні хворий стоїть під кутом 45⁰ лівим плечем уперед. У лівій бічній проекції обстежуваний стоїть лівим боком до екрана або до рентгенівської плівки, таким чином, щоб тінь груднини спереду була краєтвірною, руки знаходяться за головою.

Рентгенологічне дослідження починають з вивчення форми та стану скелету грудної клітки, положення та форми куполів діафрагми, прозорості легеневих полів, стану легеневого малюнка, коренів легень. Після цього переходять до вивчення самого серця і великих судин.

Для вивчення форми і розміру лівого передсердя нерідко застосовують контрастне дослідження стравоходу у правій косій проекції, при якому хворий приймає одну чайну ложку барієвої суспензії, а рентгенограми роблять у момент надходження контрастної маси в Шлунок. Контрастна речовина, що залишилась між складками слизової оболонки стравоходу, у вигляді вузької смужки тіні огинає задню поверхню лівого передсердя.

Контрастні ін’єкційні методи променевого дослідження серця та великих судин виконуються у спеціалізованих кардіохірургічних клініках. Застосовуються ці методи для діагностики порушень внутрішньосерцевого кровотоку при вроджених та набутих вадах серця та великих судин. Для контрастування використовують високоатомні йодовані водорозчинні речовини: іонні (урографін, кардіотраст, верографін, тріомбраст) та неіонні (омніпак, ультравіст).

Мал. 134. Виконання артеріографії за Сельдингером.

А - пункція Артерії троакаром;

Б - Введення металічного провідника через троакар;

В - вилучення троакара;

Г - проведення катетера на металічному провіднику.

Під час загальної ангіокардіографії рентгеноконтрастну речовину вводять в серединну вену ліктя автоматичним шприцем зі швидкістю 45 мл/с із розрахунку 1 мл розчину на 1 кг маси хворого. На серійних ангіокардіограмах, виконаних на спеціальних швидкісних установках (10-12 знімків за 1 сек), або рентгенокінематографічно (24-48 кадрів за 1 сек) отримують зображення послідовно основної, плечової, пахвової, підключичної, плечоголовної, верхньої порожнистої вен, потім правого передсердя, правого шлуночка, легеневого стовбура, легеневих артерій, пізніше легеневих вен, лівого передсердя, лівого шлуночка, і на останніх знімках простежується контрастована аорта. При селективній ангіокардіографії виконують пункцію серединної вени ліктя, під рентгенконтролем проводять катетер до правого передсердя чи шлуночка і впорскують контрастну речовину. Щоби контрастувати лівий відділ серця можна виконати пункцію лівого передсердя із правого передсердя через міжпередсердну перегородку. Селективна ангіографія, у порівнянні із загальною, дає можливість чіткіше контрастувати окремі камери серця і зменшити об’єм введеної рентгенконтрастної речовини.

Для вентрикулографії або аортографії виконують пункцію стегнової артерії за Сельдінгером (мал. 134), проводять катетер відповідно до лівого шлуночка або аорти, вводять рентгенконтрастну речовину і виконують серію знімків. Ці методи застосовують для виявлення дефекту міжшлуночкової перегородки, недостатності мітрального клапана, недостатності клапану аорти, аномалій розвитку аорти та її гілок, коарктації (звуження) аорти тощо.

Коронарографія - це контрастне дослідження вінцевих артерій, яке застосовується для виявлення локалізації, поширеності, ступеню звуження артерій, оцінки стану колатерального кровообігу. Коронарографія виконується шляхом черезшкірної пункції стегнової артерії, проведення катетера до пазух аорти і катетеризації окремо правої або лівої вінцевих артерій. Під час катетеризації вінцевих артерій існує можливість виконання ендоваскулярної дилятації - розширення звужених ділянок вінцевих артерій.

Мал. 135. Серце під час ультразвукового дослідження.

А - двовимірна ехокардіографія: 1 - правий шлуночок; 2 - праве передсердя; 3 - міжпередсердна перегородка; 4 - ліве передсердя; 5 - лівий шлуночок; 6 - міжшлуночкова перегородка;

Б - одновимірна ехокардіографія: 1 - правий шлуночок; 2 - міжшлуночкова перегородка; 3 - лівий шлуночок; 4 - передня стінка мітрального клапана; 5 - задня стінка мітрального клапана; 6 - задня стінка лівого шлуночка.

За допомогою ангіографії вивчають стан судин: артерій (артеріографія), вен (венографія, або флебографія), лімфатичних судин (лімфографія). Дигитальна (цифрова) субтракційна ангіографія полягає в отриманні зображення за допомогою комп’ютера, який від зображення, отриманого після введення у судину контраста, віднімає зображення, отримане до введення контрасту. Таким чином щезає фонове зображення оточуючих органів, що покращує якість зображення контрастованих судин та дозволяє зменшити кількість контрастної речовини.

Ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія) є інформативним, дешевим та безпечним методом дослідження серця у реальному часі і через це стало зараз основним методом променевого дослідження серця. Одновимірна ехокардіографія (М-метод) дозволяє отримати одновимірне зображення руху окремих структур серця протягом серцевого циклу. Ехограма має вигляд групи кривих, кожна з яких відповідає визначеній структурі серця: перикарду, стінкам шлуночка і передсердя, міжпередсердній і міжшлуночковій перегородкам, клапанам (мал. 135). Двовимірна (2D) ехокардіографія (В-метод) дозволяє вивчати анатомію, функцію, патологічні стани камер та клапанів серця, міжшлуночкової перегородки, скоротливості міокарда, патології перикарда. За допомогою доплер-ехокардіографії вивчають напрямок та швидкість потоків крові, що дозволяє виявляти дефекти перегородок серця і ураження його клапанів. За допомогою дуплексного методу ультразвукового дослідження, що об’єднує доплерографію та двовимірну сонографію (В-метод), оцінюють стан судин з аналізом кровотоку у будь-якому відділі судини.

Мал. 136. Рентгенівська комп'ютерна томограма у горизонтальній площині грудної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням.

1 - лівий шлуночок;

2 - ліве передсердя;

3 - праве передсердя;

4 - мітральний клапан;

5 - правий шлуночок;

6 - міжшлуночкова перегородка.

Комп’ютерна томографія дозволяє отримувати поперечні зрізи серця завтовшки 2 мм і менше, протягом достатньо короткого часу. Для покращання можливостей комп’ютерної томографії використовують методику підсилення зображення за допомогою внутрішньовенного введення рентгеноконтрастних речовин (мал. 136). За допомогою КТ визначаються розміри окремих камер серця, стан великих судин та судин, що кровопостачають серце, наявність рідини в порожнині перикарда, що дозволяє виявляти пухлини серця, аневризми аорти, звуження та атеросклероз вінцевих артерій, наявність тромбів, перикардитів, природжених вад розвитку серця. Під час КТ часто використовують інвазивну методику контрастного підсилення зображення після внутрішньовенного болюсного введення водорозчинних йодовмісних препаратів. Спеціальні методи комп’ютерної томографії - надшвидка КТ або кіно-КТ є ефективними для вивчення кількісної оцінки розмірів шлуночків і їх функції, серцевої гемодинаміки, прохідності аорто-коронарних шунтів, ускладнень інфаркту міокарду. Сучасні швидкі спіральні комп’ютерні томографи і засоби програмного забезпечення дозволяють отримувати тривимірну (3D) модель досліджуваного серця у різні фази його скорочення.

Магнітно-резонансна томографія застосовується у вигляді Методики імпульсної послідовності спін-exo при сінхронізації з ехо-зображенням ЕКГ, що дозволяє вивчати морфологію серця з високою роздільною здатністю. Останнім часом застосовують методику кіно- МРТ, яка дозволяє отримати одне МР-зображення за одну секунду, що дозволяє спостерігати розповсюдження контрастної речовини у камерах серця і дати можливість вивчати об’єм, швидкість та напрямок руху крові, скорочення серцевого м’яза, перфузію міокарда, функцію клапанів.

Для радіонуклідного дослідження найчастіше використовується внутрішньовенне введення ^99mТс-пертехнетату. Накопичення цього РФП у міокарді досягає максимуму через 5-10 хвилин. Можна отримати дані про функцію шлуночків серця, перфузію міокарда, наявності інфаркту міокарду (ділянки зі зниженим накопиченням радіонукліду).

Мал. 137. Контури серця у різних проекціях.

А - на горизонтальному зрізі; Б - у лівій бічній проекції; В - у правій косій проекції; Г - у передній прямій проекції; Д - у лівій косій проекції.

Ао - аорта;

ВПВ - Верхня порожниста вена;

ВЛП - вушко лівого передсердя;

ЛС - легеневий стовбур;

ЛП - ліве передсердя;

ЛШ - лівий шлуночок;

ПП - праве передсердя;

ПШ - правий шлуночок; Страв - Стравохід.