Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження серця і судин
Рентгеноанатомія та рентгеносеміотика захворювань серця і великих судин

Під час рентгенологічного дослідження у передній прямій проекції ²/₃ серцево-судинної тіні знаходиться ліворуч від серединної лінії, ¹/₃ - праворуч. Контури серця утворюють дуги: 2 справа і 4 зліва (мал. 137).

Перша (верхня) дуга правого контуру утворена краєм тіні верхньої порожнистої вени та висхідної частини аорти, друга (нижня) дуга правого контуру серця утворена краєм тіні правого передсердя. Перша дуга правого контуру відступає від правого краю тіні грудних хребців на 0,51 см, друга дуга - в середньому на 2,5 см. Заглиблення між цими дугами зветься правим серцево-судинним кутом (передсердно-судинним кутом).

Перша (верхня) дуга лівого контуру є зображенням дуги аорти; друга дуга утворена легеневим стовбуром і початковим відділом лівої легеневої Артерії; третя дуга віддзеркалює тінь вушка лівого передсердя, у третині випадків може бути відсутньою; четверта (нижня) дуга, найдовша, утворена лівим шлуночком. Перша дуга лівого контуру знаходиться на 1-2 см нижче лівого грудинно-ключичного суглоба. Тінь верхівки серця розміщена над діафрагмою на 1-2 см всередину від лівої середньоключичної лінії. Заглиблення між другою та третьою (або четвертою в разі відсутності третьої) дугами зветься лівим серцево-судинним кутом. Увігнутість лівого контуру серця в ділянці лівого серцево-судинного кута зветься талією серця.

Мал. 138. Розміри серцево-судинної тіні на оглядовій рентгенограмі.

1 - серединна лінія;

2 - ліва середньоключична лінія;

3 - горизонтальна лінія.

Тіні серця з діафрагмою утворюють серцево-діафрагмові кути, правий та лівий. Ці кути найчастіше гострі, а у разі широкого прилягання перикарду до діафрагми кути можуть бути прямими і тупими. В ділянці цих кутів в огрядних людей можуть спостерігатись трикутні тіні середньої інтенсивності, які дають жирова тканина, розташована між волокнистим шаром перикарда та середостінною плеврою.

На рентгенограмі у прямій передній проекції вимірюють такі розміри серцево-судинної тіні (мал. 138). Ширина (поперечний розмір) серця - це сума перпендикулярів, проведених від найвіддаленіших точок лівого та правого контурів серця до серединної лінії (Mr+Ml). Довжина (довгий розмір) серця (L) - це відстань між правим серцево-судинним кутом і лівим серцево-діафрагмовим кутом. Довгий розмір до горизонтальної лінії знаходиться під кутом, що має назву кут нахилу серця (а). Висота серця (Hc) - це лінія, що з’єднує правий серцево- судинний і правий серцево-діафрагмовий кути. Висота судинного пучка (Hv) - перпендикуляр, опущений від верхнього контуру дуги аорти до горизонталі, проведеної через правий серцево-судинний кут. У нормостеніків висота серця дорівнює висоті судинного пучка. Ширина судинного пучка (AMr+AMl)- це сума перпендикулярів, проведених від серединної лінії до найвіддаленіших точок правого і лівого контурів судинного пучка (тіней верхньої порожнистої вени і аорти); у нормостеніків дорівнює 6-8 см. Серцево-легеневий коефіцієнт - це відсоткове відношення поперечного розміру серця до поперечного розміру легень (Мр), проведеного на рівні правого купола діафрагми; визначається за формулою: Кср = (Mr+Ml)x100%/Mp; в нормі становить 50%.

Розміри серцево-судинної тіні людей із здоровим серцем залежать від ваги, зросту, віку, статі і будови тіла обстежуваних.

У правій косій проекції передній контур серцево-судинної тіні утворений трьома дугами: перша (верхня) дуга - висхідною частиною аорти, друга дуга - артеріальним конусом та легеневим стовбуром, третя (нижня) дуга - лівим та правим шлуночками. Задній контур серцево-судинної тіні, обернений до хребтового стовпа, утворений двома дугами: перша (верхня) дуга - верхньою порожнистою веною і частково висхідною частиною аорти, друга (нижня) дуга - лівим передсердям (вгорі) і правим передсердям (внизу). Контрастований Стравохід прилягає до задньої поверхні лівого передсердя.

Мал. 139. Варіанти норми серцевої тіні на рентгенограмі (схема).

А - вертикальне положення серця; Б - горизонтальне положення серця; В - аортальна конфігурація серця у людей літнього віку.

У лівій косій проекції передній контур серцево-судинної тіні утворений двома дугами: перша дуга - висхідною частиною і дугою аорти, друга дуга - вушком правого передсердя і правим шлуночком. Задній контур судинної тіні утворений дугою та низхідною частиною аорти, а задній контур серцевої тіні - лівим передсердям і лівим шлуночком. Таким чином, у цій проекції на передній контур серцевої тіні виходять праві відділи серця, а на задній - ліві. Простір між висхідною частиною, дугою та низхідною частиною аорти називається аортальним вікном, ширина якого у людини зрілого віку дорівнює приблизно 6 см.

У лівій бічній проекції передній контур серцево-судинної тіні утворений двома дугами: перша дуга - висхідною частиною і дугою аорти, друга дуга - артеріальним конусом і правим шлуночком. Задній контур серцево-судинної тіні, обернений до хребтового стовпа, утворений двома дугами: перша дуга - дугою та низхідною частиною аорти, друга дуга - лівим передсердям (вгорі) і лівим шлуночком (внизу). Правий та лівий шлуночки прилягають відповідно до груднини та діафрагми протягом 5-6 см.

Положення серця визначають за кутом нахилу серця. Це положення залежить від конституційних особливостей, віку, форми грудної клітки, вгодованості людини. Косе положення характерно для нормостеніків, кут нахилу серця становить близько 45⁰ (43⁰-48⁰). Вертикальне положення серця зустрічається в астеніків, осіб високого зросту, худих та з опущеною діафрагмою; кут нахилу серця більший за 48. Горизонтальне положення зустрічається у гіперстеніків, осіб із ожирінням та високим положенням діафрагми (у вагітних), кут нахилу серця менший за 43⁰(мал. 139).

Мал. 140. Форми серцевої тіні на рентгенограмі (схема).

А - звичайна (нормальна); Б - мітральна; В - аортальна; Г - трапецієподібна; 1 - ключиця; 2 - діафрагма; 3 - ліва середньоключична лінія.

Форма серця визначається за ступенем вираженості краєутворюючих дуг серцево-судинної тіні у прямій проекції. Розрізнюють звичайну, мітральну, аортальну, трапецієподібну (трикутну) та кулясту форми (або конфігурації) серця (мал. 140). Звичайна форма у нормостеніків характеризується плавним переходом дуг лівого контуру одна в одну, вираженістю дуги аорти та лівого шлуночка. Мітральну форму характеризує збільшення другої та третьої дуг вздовж лівого контуру, згладженість (відсутність) талії серця, зміщення вгору правого серцево-судинного кута; ця форма характерна для мітральної вади серця, обструктивних захворювань легень. Аортальна форма має такі ознаки: зменшення другої та третьої дуг вздовж лівого контуру, виражена талія серця, значно виступає ліворуч дуга лівого шлуночка, виражені висхідна частина та дуга аорти, зміщення вниз правого серцево-судинного кута; характерна для аортальної вади серця, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу аорти. Для трапецієподібної форми характерна згладженість краєутворюючих дуг та плавним переходом їх одна в одну, широке приляганням серця до діафрагми; ця форма буває при запальних процесах серця та осердя. Куляста форма серця характеризується заокругленістю правого передсердя та лівого шлуночка, розташованих симетрично з обох боків від серединної лінії; ця форма зустрічається при деяких спадкових вадах, а також у новонароджених і дітей до 2-3 років.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виділити такі основні синдроми захворювань серця і судин:

1. Мітральна форма серця з асиметричним збільшенням розмірів серцевої тіні.

2. Аортальна форма серця з асиметричним збільшенням розмірів серцевої тіні.

3. Трапецієподібна або куляста форма серця зі збільшенням розмірів серцевої тіні.

4. Обмежене розширення судини.

5. Обмежене звуження (оклюзія) судини.

Необхідно зазначити, що, даючи визначення конфігурації серця, без аналізу його положення, розмірів усього серця, окремих камер тощо, не можна впевнено судити про наявність патології, тому що усі зазначені форми спостерігаються і у здорових людей.

Під час рентгеноскопії та ультразвукового дослідження визначають амплітуду, силу, ритм, частоту скорочень серця. Амплітуда пульсації встановлюється вздовж контуру відповідного відділу серця. Нормальна амплітуда пульсації лівого шлуночка становить 5-6 мм, правого шлуночка - 3-4 мм, передсердь - 2-2,5 мм. Більша пульсація називається глибокою, менша - поверхневою. За силою розрізняють посилену, нормальну та ослаблену пульсацію; за ритмом - ритмічну, аритмічну; за частотою - прискорену, звичайну, сповільнену.