Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве терапія
Посилення ефективності променевої терапії

Ефективність променевої терапії можна посилити шляхом підвищення радіовразливості пухлини або послаблення променевих реакцій нормальних тканин. Для цього використовують ряд фізичних і хімічних факторів, які називають радіомодифікуючими агентами (або радіомодифікаторами).

До радіомодифікаторів належать радіопротектори і радіосенсибілізатори. Радіопротектори - це фармакохімічні та біологічні засоби, що вибірково послаблююють дію опромінення на нормальні Тканини. Фармакохімічні протектори знижують обмін речовин, збільшують гіпоксію, захищають кровотворення; до них відносяться цистеїн, цистамін, меркамін, препарати, що містять сульфгідрильну групу. Засоби, які застосовуються з метою посилення променевого ушкодження пухлин, називаються радіосенсибілізаторами. До них належать хімічні засоби, що посилюють первинне радіаційне пошкодження шляхом підвищення вмісту кисню в пухлинах (гепарин), посилюють первинне ушкодження ДНК; потенціюють променевий ефект (5-фторурацил, метотрексат).

Найбільш поширені Методи керування радіочутливістю тканин засновані на використанні кисневого ефекту. Оксигенотерапія - метод оксигенації пухлини під час опромінення з використанням для Дихання чистого кисню під звичайним тиском. Оксигенобаротерапія - метод оксигенації пухлини під час опромінення з використанням для дихання чистого кисню в спеціальних барокамерах під тиском у 3-4 атм. Регіональна турнікетна Гіпоксія - метод опромінення хворих із злоякісними пухлинами кінцівок в умовах накладення на них пневматичного джгута. Метод заснований на тому, що при накладенні джгута парціальний тиск кисню у нормальних тканинах у перші хвилини падає майже до нуля, а в пухлині він ще якийсь час залишається значним. Гіпоксирадіотерапія - метод, при якому до і під час сеансу опромінення пацієнт дихає газовою гіпоксичною сумішшю, що містить 10% кисню і 90% азоту (ГГС-10). Можливість вибіркового захисту нормальних тканин при цьому методі дозволяє збільшувати разові і сумарні дози на 20%, а при зменшенні утримання кисню до 8% (ГГС- 8) - до 40%. Електронакцепторні з’єднання (ЕАЗ) - хімічні речовини, спроможні імітувати дію кисню (його спорідненість до електрона) і вибірково сенсибілізувати гіпоксичні клітини. Найуживанішим ЕАЗ є метронідазол і мізонідазол, особливо при локальному застосуванні у розчині діметилсульфоксида (ДМСО), що дозволяє створювати у пухлині високу концентрацію препаратів і істотно поліпшити результати променевого Лікування.

Для зміни радіочутливості тканин також застосовують препарати, не пов’язані з кисневим ефектом, наприклад, інгібітори репарації ДНК. До числа таких препаратів належить 5-фторурацил, галоїдні аналоги пуринових і піримідинових основ. У якості сенсибілізатора застосовують протипухлинний інгібітор синтезу ДНК - оксисечовину. Послаблює пострадіаційне відновлення пухлини антибіотик актиноміцин Д. Протектором шкіри і слизових оболонок є препарат ДМСО, якому властива радіопротекторна, протизапальна та місцево-анестезуюча дія.

Терморадіотерапія - метод променевого лікування з використанням прогрівання пухлини до 42-45 С за допомогою СВЧ- або УВЧ-апаратів. При такій температурі внаслідок порушення відтоку крові з пухлини найсильнішому прогріванню, а отже, і руйнації піддаються клітини новотвору.

Створення штучної гіперглікемії шляхом Введення великих доз глюкози призводить до закису пухлинної тканини, при цьому деякі клітини гинуть, а інші стають більш чутливими до інших руйнуючих пухлину впливів. Рахується оптимальним одночасне або послідовне проведення опромінення, гіпертермії і гіперглікемії. Застосування декількох агентів, що змінюють чутливість пухлинної і нормальної тканин до опромінення, називається полірадіомодификацією.

Радіотерапевтичний ефект можна також підвищити шляхом зміни ритму опромінення. Основним способом при цьому є фракціонування дози випромінювання. Намічену сумарну дозу ділять на окремі порції (фракції), і пухлину опромінюють багатократно (дрібно). Сприятливим впливом фракціонування на терапевтичний інтервал пов’язують з тим, що оточуючі пухлину здорові тканини після кожного обстеження відновлюються повніше, ніж клітини злоякісних пухлин.

При дистанційному опроміненні найрозповсюдженішим є дрібне (або звичайне) фракціонування дози - щоденне опромінення по 22,5 Гр 5 разів на тиждень. Одноразові дози по 3-4 Гр відносять до так званого середнього фракціонування. При збільшенні окремих фракцій число їх також скорочується, і загальний час лікування зменшується. З метою паліативного та симптоматичного лікування часто використовують велике фракціонування - одне-два опромінення у дозі 5-15 Гр.

Останнім часом широко застосовуються розщеплені курси опромінення. Використовують різні за величиною фракції, а опромінення проводять через різні проміжки часу. На першому етапі середньо-, або великовогнищевими дозами прагнуть знищити пухлинні клітини, які є чутливими до опромінення. Потім роблять перерву 2-3 тижні, розраховуючи на відновлення мітотичної активності тих клітин, які залишились після першого етапу. Крім того, у цей період йде реоксигенація пухлини внаслідок зменшення її об’єму, що підвищує чутливість пухлинних клітин. На другому етапі дрібно-, або ceредньовогнищевими фракціями доводять дозу до сумарної осередкової.

Мітотичний цикл продовжується у пухлинних клітин не більше тижня, а нормальних - 1-3 діб. Тому перерва в лікуванні до 2-3 тижнів не веде до збільшення маси пухлини, а нормальна тканина за цей час відновлюється, також відбувається проліферація капілярів. Це сприяє зменшенню реакцій з боку здорових тканин і покращанню результатів лікування.