Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве терапія
Планування променевої терапії

Для кожного новоутворення променевий терапевт намічає необхідну дозу опромінення. Щоб мати уяву про розподіл поглинутих доз на топометричні схеми ділянки тіла, що опромінюється, наносять ізодозні криві. Доза променевої енергії однакової величини, з’єднана безперервною лінією, називається ізодозою. Крива, що з’єднує точки з однаковою за величиною дозою, називається ізолінією. Кілька таких ізоліній, розташованих на різній відстані від джерела випромінювання, називаються картою ізодоз.

Ізодози від точкового джерела випромінювання в однорідному за щільністю середовищі розміщуються концентрично, на однаковій відстані від джерела. У різному за щільністю середовищі організму людини, особливо при застосуванні клиноподібних фільтрів і блоків, криві ізодоз набирають різних конфігурацій. Карта ізодоз дає можливість простежити за розподілом іонізуючого випромінювання і в тканинах хворого при променевій терапії, що має ще більше значення, оскільки при цьому необхідно знати не тільки поглинену дозу у вогнищі ураження, а й ступінь опромінювання навколишніх здорових органів і тканин.

На карті ізодоз позначають не абсолютні значення поглинутих доз у греях, а відносне значення в процентах від максимально поглинутої дози, яку приймають за 100 %. На практиці планують розподіл дози таким чином, щоби вся пухлина була розташована в зоні 100-80% ізодози, зона субклінічного розподілу пухлини і регіонального метастазування - у межах 70-60 % ізодози, а здорові Тканини - не більше 50-30 % ізодози.

При проведенні променевої терапії розрізняють разову і сумарну вогнищеві дози. Разова осередкова доза (РОД, або разова вогнищева доза - РВД) іонізуючого випромінювання - це доза, що отримало патологічне вогнище хворого за один сеанс Лікування. Сумарна осередкова доза (СОД, або сумарна вогнищева доза - СВД) - це доза на патологічне вогнище за весь курс лікування, здійснюваного протягом кількох сеансів. Сумарну вогнищеву дозу за курс променевої терапії вибирають, виходячи з клінічних та радіобіологічних факторів. Величина сумарної вогнищевої дози складається з суми разових поглинутих доз і обумовлює тривалість опромінення у днях - курс променевої терапії.

Мал. 328. Топографо-дозиметрична карта з координатною сіткою для планування дистанційної гамма-терапії раку легень. I-III - поля опромінення; А - опромінення з одного поля; Б - опромінення з двох полів; В - опромінення з трьох полів.

Для кожного новоутворення променевий терапевт намічає необхідну сумарну вогнищеву дозу опромінення, яка залежить від гістологічної будови пухлини. Наприклад, на злоякісну лімфому необхідно підвести 45-50 Гр, плоскоклітинний рак з ороговінням - 60-80 Гр, аденокарциному- 90-100 Гр, остеогенну саркому, меланому - 100-120 Гр.

Для планування лікування треба знати анатомію ділянки, яку буде опромінено і структуру тканин в зоні променевої дії. За допомогою рентгенографії, ультрасонографії, комп’ютерної або магнітно-резонансної' томографії точно встановлюють розташування пухлини в тілі хворого. Потім проводять клінічну типометрію. На основі комп’ютерних томограм, рентгенограм у прямій і бічній проекціях, а також стереотаксичних приладів можна побудувати горизонтальні (поперечні), сагітальні і фронтальні топометричні схеми індивідуального перерізу тіла людини (мал. 327). У більшості радіологічних кабінетів зазвичай обмежуються схемами розтину тіла у горизонтальній площині (мал.328).

Сучасні планувальні комп’ютерні системи (напр. «Teraplan») використовують спеціально розроблене програмне забезпечення, що дозволяє автоматично розраховувати поглинену дозу в пухлині з високою точністю як для дистанційної, так і для внутрішньопорожнинної променевої терапії. На основі комп’ютерно-томографічних або магнітно-резонансних сканів окреслюється зовнішній контур пацієнта, контур ділянки опромінення, контури критичних органів і визначаються поля опромінення (мал. 329). У систему вводяться дані, що описують саму установку: специфікація апарата, відстань джерело-поверхня шкіри, потужність дози, період напіврозпаду для 60Со, глибина максимуму дози, мінімальний і максимальний розмір радіаційного поля, геометрична форма клиноподібних фільтрів, коефіцієнт ослаблення для клиноподібних фільтрів і блоків. Також вводяться дозиметричні характеристики пучка, що вимірюються у водяному чи парафіновому фантомі: процентні глибинні дози для різноманітних квадратних полів, чинники розсіювання, профілі пучків для декількох полів на різноманітних глибинах, для статичного та ротаційного опромінення (мал. 33°). На основі цих даних здійснюється розподіл дози та моделювання пучків апарата для променевої терапії (гамма-терапевтичного апарата, або лінійного прискорювача).

Мал. 329. Комп’ютерний томограф у процедурній кімнаті радіотерапевтичного відділення з лінійним прискорювачем.

Для оптимального розподілу дози у просторі опромінення здійснюють статичним чи динамічним (рухомим) методами. Статичне опромінення може проводитися через одне вхідне поле на поверхні тіла (однопольове опромінення), або через 2, 3, 4 та більше полів (відповідно 2-, 3-, 4-, або багатопольове опромінення). Вибір кількості і розмірів полів опромінення проводиться індивідуально, в залежності від розміру, форми і локалізації пухлини. Вибір кількості полів залежить також від виду та енергії випромінювання, необхідної разової і сумарної доз, величини зони субклінічного поширення. При рухомому опроміненні джерело випромінювання переміщується відносно тіла хворого. До нього належать: ротаційний, секторний (або маятниковий), тангенційний (по дотичній), конвергентний Методи. Перевагою усіх рухомих методів є концентрація поглиненої дози у патологічному вогнищі зі зменшенням поглиненої дози у навколишніх тканинах і, особливо, у шкірі.

Під час радіохірургічного лікування здійснюється прицільне опромінення малих пухлин-мішеней за допомогою спеціальних стереотаксичних устроїв. Один з таких устроїв для опромінення новоутворень головного мозку зветься «Гамма-ніж» (Gamma-knife). У цьому апараті використовуються точні спрямовуючі системи для тривимірної (three-dimensional - 3D) радіотерапії множинними джерелами гамма-випромінювання. Установка «Гамма-ніж» поступається за деякими показниками установці за назвою «Кібер-ніж» (Cyber-knife) із генерацією випромінювання за допомогою лінійного прискорювача. «Кібер-ніж» не потребує перезарядження джерела, має систему отримання зображення для планування і лікування без застосування стереотаксичної рамки. Такою установкою можна проводити фракціоноване опромінення, точно локалізувати підведення дози навіть під час рухів пацієнта в процесі лікування, а також здійснювати конформну терапію, тобто створювати необхідний розподіл дози при складній формі пухлини.

Мал. 330. Парафіновий фантом для визначення глибинних доз.

1 - джерело випромінювання;

2 - коліматор;

3 - фантом;

4 - дозиметр.

Основними показаннями до застосування променевої терапії є злоякісні захворювання різних локалізацій: раку шкіри, губ, язика, грудної залози, гортані, стравоходу, прямої кишки, легень, сечового міхура, нирки, шийки та тіла матки, головного мозку, лімфогранулематоз, лейкоз. Успішно застосовують променеву терапію при деяких непухлинних захворюваннях: запальних, неврологічних захворюваннях, дегенеративно-дистрофічних ураженнях кістково-суглобової системи.

Можна виділити прямі i відносні протипоказання до променевої терапії. Прямими протипоказаннями є: тяжкий загальний стан хворого, виснаження хворого (кахексія), гострі інфекційні та септичні захворювання, анемія, лейкопенія, розпад пухлини та поширені метастази. Відносними протипоказаннями є захворювання серця, печінки та нирок, діабет, активний туберкульоз легенів. Через можливі генетичні наслідки опромінювання слід обережно призначати променеву терапію дітям i вагітним жінкам.

У плані променевої терапії лікар-радіолог зазначає:

1. Клінічний діагноз з позначенням патоморфологічного Заключення.

2. Метод променевої терапії.

3. Сумарну та разову вогнищеві дози.

4. Кількість фракцій і тривалість курсу променевої терапії.

5. Кількість, локалізацію, розмір полів і разову дозу на поле опромінення.

6. Технічні умови опромінення (відстань джерело - поверхня шкіри, джерело випромінювання та його енергія, час опромінення та ін.).

7. Супровідне лікування, що посилює ефективність променевої терапії та послаблює променеву реакцію організму хворого.