Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Післяпологові септичні захворювання
Четвертий етап

Сепсис

Сепсис відноситься до генералізованих форм післяпологової інфекції. Акушерський сепсис виникає внаслідок розповсюдження інфекції з первинного вогнища — матки.

Встановлено, що у хворих з клінічними проявами сепсису тільки у 45-48% випадків вдається виявити бактеріемію. Виявилось, що велика кількість змертвілих, пошкоджених тканин можуть замінити бактерії як пусковий механізм генералізованої реакції організму.

В 1991 р. на конференції американської колегії лікарів і товариства критичної медицини прийнятий термін «Systemik Inflamotori Resnonse Syndrom - SIRS» (синдром системної запальної відповіді - ССЗВ).

ССЗВ може бути викликаний різними причинами, включаючи інфекцію. Системна запальна реакція, викликана доведеною інфекцією визначається, як сепсис.

Тяжкий перебіг сепсису, який характеризується зниженням артеріального тиску і гіпоперфузією тканин, навіть при адекватній інфузійній терапії, що призводять до порушення функцій органів і систем, визначається як септичний шок.

Присутність інфекції само по собі не може бути причиною складних патофізиологічних процесів, що характерні для сепсису. Ці процеси є наслідком реакції-відповіді організму на інфекцію, яка зумовлена збільшенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають патологічний процес при сепсисі.

Сепсис не можна вважати наслідком прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, а необхідно вважати його наслідком суттєвих порушень в імунній системі, які проходять у своєму розвитку від стану надмірної активації («фаза гіперзапалення») до стану імунодефіциту («фаза імунопаралічу»). Імунна система, таким чином, є адекватним учасником деструктивного, а точніше аутодеструктивного процесу. Септичний «аутоканібалізм» - поняття, що введене для описування метаболізму хворої з сепсисом.

В патогенезі сепсису і його ускладнень провідну роль відіграють: ендогенні медіатори, порушення периферичною мікроциркуляції, пригнічення функції міокарду, зменшення транспорту і споживання кисню тканинами.

Сепсис завжди є «другою» хворобою, тобто завжди є первинне вогнище як вхідні ворота інфекції.

Сепсис після пологів протікає особливо тяжко після вірусної інфекції, яка перенесена під час вагітності або відразу після пологів.

Перебіг сепсису залежить не лише від реакції організму, яка в основному визначається властивостями імунного захисту, але і від характеру мікроорганізму. Перевага стафілококу призвела до більш торпідного перебігу патологічного процесу вражаючи багато внутрішніх органів, стійкості до антибактеріальної терапії. Сепсис, що викликаний грамнегативною флорою, частіше ускладнюється інфекційно-тосичним шоком. Факультативні анаероби і бактероїди як збудники післяпологового сепсису, частіше вражають гепатобіліарну систему, нирки, викликають гемоліз. Аденовірусний сепсис відрізняється блокадою імунної системи жінки, що веде до швидкого перебігу, відсутності запальної реакції в тканинах і до враження внутрішніх органів подібно до того, як це спостерігається при гострому диссемінованому внутрішньосудинному згортанні крові.

Сепсис без метастазів. Являє собою гостре септичне захворювання, яке протікає з бактеріемією та вираженою інтоксикацією організму.

Діагноз може бути з точністю встановлений лише на основі повторного виявлення мікробів в крові при бактеріологічному дослідженні. При негативних посівах необхідно враховувати клінічні прояви захворювання.

Сепсис з метастазами. Характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ в різних органах, перш за все в легенях.

Сепсис після пологів клінічно проявляється септицемією або септикопіємією.

Для септицемії характерно: ранній початок, підвищення температури тіла (до 40-41 °С), неодноразовий остуд, швидке наростання інтоксикації, яка викликає порушення свідомості, тахікардія, тахіпное, ціаноз, гіпотонія.

При додаткових методах обстеження виявлено: олігурію, протеїнурію, підвищення ЦТВ, на ЕКГ - перенавантаження правого відділу серця, в гемограммі — лейкоцитоз, в тяжких випадках - лейкопенія, прискорене ШОЕ, анемія, гімонатріємія, гіпо- і диспротеїнемія, помірна гіпоглікемія.

Септикопіємія як правило з’являється пізніше, для неї характерна тяжка інтоксикація, погіршення стану змінюється короткими ремісіями. Приєднується синдром поліорганної, полісистемної недостатності.

Лікування

Лікування сепсису поєднує в собі, як дію на осередок інфекції, так і комплексну антибактеріальну. Інфузійно-трансфузійну, десенсибілізуючу, імунокорегуючу, симптоматичну терапію (докладніше дивися у розділі лікування перитоніту).

При лікування акушерського сепсису останнім часом широко застосовують сучасні Методи лікування: УФОК, лазеротерапія, гемосорбція, лімфосорбція, плазмоферез.

При виборі методу лікування первинного осередку перевагу віддають гістеректомії, якщо на фоні комплексного лікування немає покращання протягом 3-4 діб. В разі кровотечі з порожнини матки гістеректомію проводять негайно.

Післяпологовий мастит

Післяпологовий мастит - запальне захворювання лактуючої молочної залози. Збудник - частіше золотистий гемолітичний стафілокок, що коагулює плазму. Інфекція проникає в молочну залозу лімфогенним

та лактогенним шляхом. Вхідними ворітьми є тріщини сосків. Суттєвим фактором, що сприяє виникненню і розвитку маститу, є застій молока в молочній залозі (лактостаз).

В клінічній картині маститу виділяють три стадії:

I. Серозну (початкову);

II. Інфільтративну;

III. Гнійну:

1. Інфільтративна гнійна:

а) дифузна;

б) вузлова.

2. Абсцедуюча:

а) фурункульоз ареоли;

б) абсцес ареоли;

в) абсцес в товщі залози (інтрамамарний);

г) абсцес по заду залози (ретромамарний);

3. Флегмонозна:

а) гнійно-некротична;

4. Гангренозна.

Мастит, як правило має гострий початок: підвищення температури тіла до 39 С і вище, нерідко остуда, відчуття розбитості, головний біль, біль в молочній залозі, особливо при годуванні. Молочна залоза збільшується в об’ємі, тепліша на Дотик, ніж здорова. Іноді посилюється біль в підпахвинних лімфовузлах. При переході захворювання в стадію нагноювання підвищується Температура тіла, остуда, поганий сон, втрата апетиту. Інфільтрат швидко збільшується у розмірах, з’являється флюктуація.

Терапія повинна бути ранньою. В стадії інфільтрації - випорожнення молочної залози, антибіотики, лід на вражену ділянку під час набряку, потім масляні компреси, ретромаммарна блокада (новокаїн + антибіотики), ультразвук на молочну залозу, стафілококовий анатоксин.

При переході запального процесу в нагноювання призначається Хірургічне лікування — розтин абсцесу з широким дренуванням гнійної порожнини і лікування як септичного захворювання.

Годування дитини при маститі заборонене.

Питання стосовно пригнічення лактації потрібно вирішувати індивідуально при згоді хворої. Для цього використовують препарат, що пригнічує синтез пролактину - бомокриптин (парлоден).

Профілактика післяпологового маститу повинна здійснюватися в трьох напрямках суворе дотримання санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних заходів: систематичне проведення заходів попередження стафілококової інфекції, дотримання правил особистої гігієни, лікування лактостазу і тріщин сосків.