Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Вступ

Перелік умовних скорочень

АТ - артеріальний тиск

ГШКК - гострі шлунково-кишкові кровотечі

ІТТ - інфузійно-трасфузійна терапія

ЕГТ - ендоскопічна гемостатична терапія

ЗПОС - загальний периферичний опір судин

ОЦК — об’єм циркулюючої крові

ЧД - частота Дихання

ЧСС - ЧАСТОТА СЕРЦЕВИХ СКОРОЧЕНЬ

ЦВТ - центральний венозний тиск

КТ - комп’ютерна томографія

МРТ - магнітнорезонансна томографія

УЗД - Ультразвукове дослідження

ГНН - Гостра ниркова недостатність

ХНН - Хронічна ниркова недостатність

В/В - внутрішньовенно

ТЗЛК - тиск заклинювання в легеневих капілярах

При всех условиях, рецидив Кровотечения является зловещим симптомом, означающим, что кровотечение продолжится и, даже если оно вновь остановилось, повторится опять.

Моше Шайн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Москва. Геотар Мед., 272 с.

Незважаючи на значні успіхи консервативного Лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, застосування нових ефективних Н-2 блокаторів та блокаторів протонової помпи, які забезпечують довготривалий безрецидивний перебіг захворювання, проблема лікування ускладнених кровотечею гастродуоденальних виразок залишається надзвичайно актуальною. Профузна гастродуоденальна рецедивна кровотеча - найбільш важке ускладнення виразкової хвороби, яке супроводжується високою смертністю.

За даними провідних хірургічних клінік Росії, США, Великобританії загальна летальність при гострих шлунково- кишкових кровотечах знаходиться в межах: в Росії - 1030%; в США - 6-10%; в Великобританії - 4-10%. Причому у США та Росії вона не змінювалась за останні 30-40 років (А.А. Гринберг та співавт., 1999; Ю.М. Панцирев и Е.Д. Федоров та співавт., 1999). Особливо велика летальність серед осіб старших 60 років (до 40%), а також серед хворих цирозом печінки - до 65% (В.В.Бойко і співавт. 2006, 2007; П.Д.Фомін і співав. 2005,2006, 2008).

Виникнення рецидиву кровотечі з виразок шлунку та дванадцятипалої кишки після спонтанної чи обумовленої медикаментозними та ендоскопічними заходами зупинки кровотечі є одне з надзвичайно важливих та проблемних питань в лікуванні гострих гастродуоденальних виразкових кровотеч. Відомо, що зупинка виразкової кровотечі самостійно або під дією лікувальних заходів відбувається у 85-95% хворих (Гостищев В.К.,Ивсеев М.А.,2004). Застосування системної гемостатичної терапії, ефективних антисекреторних засобів, широке впровадження у клінічну практику методів ендоскопічного гемостазу та популярна останнім часом ерадикація Helicobacter Pylory дозволяє більшості терапевтів та багатьом хірургам сподіватися виключно на консервативний варіант гемостазу та передачу даної категорії хворих на лікування в терапевтичні відділення. Однак, інший загальновідомий факт, а саме виникнення рецидиву виразкової кровотечі у 12-35% хворих при дуоденальній та більш ніж у 40% хворих при шлунковій локалізації виразки (Саєнко В.Ф. та співавт.,1997; Мітюк І.І. і співавт., 2002; Гостищев В.К., Ивсеев М.А.,2004; Братусь В.Д., Фомин П.Д., 2007; П.Г. Кондратенко і співавт. 2007; Є. М. Шепетько і співавт. 2008; Pandzins, 1994; Rockall и соавт., 1996), робить такі надії, у всякому разі на сьогоднішній день, вельми сумнівними.

Оперативні втручання при рецидиві кровотечі відомий хірург С.С.Юдін називав «операциями отчаяния», оскільки это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение ... при повторных кровотечениях брали больных без пульса, почти всегда без сознания, в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо» (Юдин С.С.,2003).

Аналіз вітчизняної та закордонної літератури, а також власний досвід показує, що лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами залишається все ще складною і до кінця невирішеною проблемою.

За останні десятиріччя в Україні в таких містах, як Київ, Донецьк, Львів, Одеса, Вінниці та інш. були створені спеціалізовані центри по лікуванню хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами в просвіт травного тракту. В даній книзі відтворений досвід роботи Вінницького міського спеціалізованого центру, який розташований на базі абдомінального відділення обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова і клініки госпітальної хірургії та ендоскопії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова за період з 1996 по 2009 р. Даний центр шлунково-кишкових кровотеч забезпечив швидку діагностику джерела кровотечі, а також надання невідкладної допомоги на досить високому рівні.

Згідно зведених даних ВООЗ у країнах, де свого часу не було створено таких спеціалізованих клінік для цієї категорії хірургічних хворих, спостерігалась значна різниця у результатах лікування (Саєнко В.Ф. та співавт.,1997; Мітюк І.І. і співавт., 2002; Гостищев В.К.,Ивсеев М.А.,2004; Кондратенко П.Г. та співавт.,2006; Братусь В.Д., Фомин П.Д., 2007). Але незважаючи на сучасні досягнення хірургії, анестезіології, ендоскопії, трансфузіології результати лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами залишаються ще далекими від бажаних.

Нові дані про причини рецидиву кровотечі, Патогенез виразкової хвороби в цілому, а також широкий спектр сучасних медикаментозних препаратів поступово призвели до значного обмеження показань до оперативних втручань при виразковій хворобі ускладненій гастродуоденальною кровотечею. Значного скорочення кількості операцій також вдалося досягти завдяки постійному вдосконаленню способів ендоскопічного гемостазу (орошення лікарськими засобами джерела кровотечі, його інфільтрація, електро та фото коагуляція, механічне кліпування та ін.).

Однак, оперативне лікування, на даний момент залишається єдиним превентивним методом профілактики рецидиву кровотечі, а активна хірургічна тактика, яка базується на елементах прогнозу рецидиву кровотечі, залишається на сьогоднішній день стратегією вибору лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.

Відомі монографії по гастродуоденальним кровотечам виразкової етіології (Саєнко В.Ф. та співавт.,1997; Кондратенко П.Г. та співавт.,2006;) які з’явились за останні роки не в повній мірі містять дані про застосування сучасних можливостей прогнозу рецидиву кровотечі, морфологічні дані рецидивних виразок, застосування сорбентів та сучасних антисекреторних препаратів в комплексній консервативній терапії та можливі варіанти оперативних втручань при даній патології. Тому, видання цієї книги з метою ознайомлення хірургів, онкологів, анестезіологів-реаніматологів, ендоскопістів з сучасними методами профілактики, діагностики, лікування та з метою надання правильної, кваліфікованої допомоги хворим з рецидивними гастродуоденальними кровотечами вважаєм буде корисною.

При написанні книги було піддано аналізу біля 1500 медичних карт стаціонарних хворих на виразкову хворобу ускладнену кровотечею і узагальнені результати лікування 285 хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології. Ознайомлення з таким досвідом повинно надати лікарям суттєву допомогу у вирішенні цього складного питання хірургії. В монографії відтворений багаторічний клінічний досвід авторів по лікуванню саме таких хворих. Сподіваємось, що нові підходи, які викладені в даній книзі будуть корисними для покращення результатів лікування виразкових рецидивних гастродуоденальних кровотеч в цілому.

Розуміючи складність висвітлення цієї проблеми всі критичні зауваження та недоліки автори сприймуть з великою вдячністю і використають їх у подальшій роботі. Хочемо сподіватись, що книга буде корисною для широкого кола хірургів, онкологів, анестезіологів-реаніматологів, ендоскопістів, гастроентерологів, лікарів-інтернів та студентів старших курсів вищих медичних закладів.